Les implants intraoculaires
Que sont les implants intraoculaires ?
Les implants intraoculaires sont les lentilles implantables destinées à remplacer optiquement le cristallin lors de l’opération de la cataracte ou du cristallin clair.
Fig. 1 : Implant FCI type 97 (Dr M Assouline)
Comment se présente un implant intraoculaire ?
Un implant intraoculaire se présente grossièrement comme une « paire » de lunettes miniature pourvue d’un seul « verre ».
Il s’agit en fait d’un dispositif comportant
- une « optique » (lentille en général convergente de 5 à 7 mm de diamètre)
- une « monture » (appelée « haptique ») de forme variable, prenant appui sur les tissus intraoculaires et permettant de maintenir l’implant en place dans l’œil. Typiquement, le diamètre « hors tout » des haptiques est de 10 à 13,5 mm.
Fig. 2 : Implant ACR6D SE Corneal
Aujourd’hui, l’immense majorité des implants posés dans le monde sont des implants « de sac » posés à l’intérieur de la capsule du cristallin (le sac capsulaire) vidée de son contenu (la cataracte opacifiée) lors de l’opération de la cataracte.
Fig. 3 : Implant PMMA dans le sac (vue endoculaire de Miyake)
Est-ce que l’implant intraoculaire est un dispositif fiable ?
On estime que chaque année plus de 450.000 implants intraoculaires sont posés sans problème particulier en France (plusieurs millions dans le monde).
Fig. 4 : Age des patients opérés de cataracte (source CPAM)
L’intervention de cataracte est elle-même parfaitement codifiée, et dans des mains entraînées, selon le talent du chirurgien et la complexité de chaque cas, elle peut être réalisée sous simple anesthésie topique (par collyre) en 5 à 25 minutes.
Fig. 5 : Polissage capsulaire ((c) Corneal, L Buffo)
Les implants intraoculaires sont posés depuis 1949 et en routine dans tous les cas depuis le début des années 80.
Les normes de fabrication des implants sont très rigoureuses dans les pays industrialisés.
Fig. 6 : Implant acrylique hydrophobe monobloc jaune Acrysof (Alcon)
La finition des lentilles intraoculaire est remarquable.
Fig. 7 : Microscopie éléctronique à balayage: bords carrés de l'implant Akreos Disk
Fig. 8 : Traitement des bords de l'implant acrylique hydrophobe Acrysof (Alcon)
Dans des conditions normales d’implantation chirurgicale, la preuve de leur innocuité a été largement apportée par de nombreuses études.
A quoi sert l’implant ?
Schématiquement, l’implant intraoculaire assure 3 fonctions principales
1) L’implant intraoculaire joue un rôle optique essentiel
Le cristallin naturel est la deuxième lentille de l’objectif de l’œil, dont il assure environ un tiers du pouvoir optique, soit environ 20 dioptries.
L’absence de cristallin après chirurgie de la cataracte (l’aphakie) ne peut être compensée que de 3 façons
- par un verre de lunette convexe très puissant (en forme de loupe)
- par une lentille de contact
- par un implant intraoculaire
La correction par verre de lunette d’un patient dépourvu de cristallin (on dit que ce patient est aphake) pose divers problèmes visuels :
- Le champ visuel est très réduit (le sujet ne voit pas correctement sur les côtés en raison des déformations induites par la puissance du verre)
- Le patient perçoit les objets venant de côté de façon comme apparaissant très brutalement dans son champ de vision
- Si l’absence de cristallin ne concerne qu’un seul côté (aphakie unilatérale), le patients souffre d’une vision double (diplopie binoculaire) car le grossissement des verres de lunettes de puissances inégales est très différent et la taille des images vues par les deux yeux diffère d’environ 30%.
La correction par lentille de contact n’est pas toujours facile, car la manipulation requise par la pose et la dépose de la lentille, ou par son entretien, exige une certaine habileté et une certaine acuité visuelle de près. Par ailleurs la tolérance de la lentille de contact est parfois mauvaise du fait d’une insuffisance de larmes, fréquente chez les patients plus âgés.
L’implant intraoculaire est donc la méthode de choix pour corriger l’absence de cristallin, alliant confort et efficacité pour la restitution d’une vision aussi performante et naturelle que possible.
2) L’implant intraoculaire contribue à restaurer une barrière utile entre l’avant et l’arrière de l’oeil
Une majorité de chirurgiens considèrent actuellement que l’implant joue un rôle utile, en dehors de son rôle optique, pour rétablir une séparation physiologique entre les 2 chambres « antérieure » et « postérieure » de l’œil, après l’ablation du cristallin.
Cette « barrière » physique contribue à modérer les mouvements de la masse vitréenne à l’intérieur du globe oculaire, notamment lors des accélérations et décélération de la tête. L’absence d’implant pourrait favoriser la survenue de décollements ou d’inflammation de la rétine en relation avec ces mouvements intempestifs.
3) L’implant contribue à retarder la cataracte secondaire
La mise en place de l’implant dans le sac capsulaire, occupe un espace qui dans le cas contraire serait resté libre pour la migration et la prolifération des cellules cristalliniennes résiduelle restées en périphérie de la capsule après l’opération de la cataracte.
La forme et le matériau de l’implant peuvent être optimisés pour retarder la « repousse » de ces cellules responsables de l’opacification secondaire de la capsule, appelée « cataracte secondaire ».
Fig. 9 : Prévention de la cataracte secondaire: angulation et bords carrés (Dr M Assouline)
Est-il obligatoire d’avoir un implant intraoculaire après chirurgie de la cataracte ?
Il existe deux exceptions possibles :
- lorsque le pronostic visuel est médiocre du fait d’une autre affection que la cataracte, le chirurgien peut décider de ne pas implanter une lentille qui n’aurait pas de fonction optique utile
- dans le cas d’une très forte myopie, l’ablation du cristallin (l’opération de la cataracte) compense parfois très exactement le défaut optique de l’œil, et la pose d’un implant intraoculaire est alors optionnelle.
La majorité des chirurgiens préfèrent actuellement placer un implant pour assurer une séparation physiologique entre les deux chambres de l’œil.
Peut-il y avoir un rejet de l’implant ?
Il n’y a pas de rejet de l’implant par l’organisme comme le rejet d’une greffe de tissu ou d’organe.
Il existe par contre une réaction bien connue et constante dite « réaction à corps étranger » qui permet aux tissus intraoculaires « d’encapsuler » l’implant dans une gangue de protéine et de cellules afin de « l’exclure » du milieu. Cette réaction normale est en général minime et n’interfère pas avec le bon fonctionnement de l’implant. Elle augmente au contraire la bonne tolérance de l’implant à long terme.
Très rarement, en cas de terrain prédisposant (patient diabétique, glaucomateux, atteint d’uvéïte ou d’origine africaine ou asiatique), la réaction à corps étranger peut être plus marquée et s’accompagner d’une inflammation chronique modérée, pouvant nécessiter une prolongation de quelques semaines du traitement par gouttes de collyres anti-inflammatoires.
Fig. 10 : Réaction inflammatoire à corps étranger sur implants traditionnels en PMMA
Exceptionnellement, lorsque l’implant n’a pas pu être correctement positionné dans l’œil, il peut être responsable de lésion des tissus avoisinant, tels que la cornée, l’iris, le corps ciliaire, le trabéculum.
Y a-t-il différents types d’implants ?
La conception et la fabrication des implants intraoculaires sont des domaines particulièrement actifs du développement technologiques en ophtalmologie depuis les premiers essais réalisés par Sir Harold Ridley en 1949.
Des progrès constants sont réalisés chaque année afin
- de favoriser la manipulation chirurgicale de l’implant
- de garantir sa parfaite tolérance à court terme et à long terme
- d’optimiser sa fonction optique de remplacement du cristallin naturel
Les innovations enregistrées depuis une vingtaine d’année concernent principalement l’amélioration de la qualité ou des performances de l’implant dans 3 domaines techniques principaux
- matériaux utilisés
- dessin de l’implant
- optique
De ce fait, on compte actuellement plusieurs centaines d’implants différents sur le marché mondial, et l’institut de recherche sur les implant intraoculaire dirigé par le Pr. David Apple à Charlotte (Virginia, USA) a recensé plusieurs milliers de modèles différents implantés chez l’homme (il existe également des implants intraoculaires spécifiques pour les animaux, et notamment le chien).
Quels sont les différents matériaux utilisés ?
Les matériaux utilisés pour la fabrication des implants sont tous des polymères synthétiques de qualité médicale (hautement purifiés).
On distingue principalement 4 familles pour les optiques
- Le plexiglas (ou Perspex CQ ou encore Polymethyl methacrylate)
Fig. 11 : Implant PMMA dans le sac (vue endoculaire de Miyake)
Fig. 12 : Implant PMMA (Dr M Assouline)
Fig. 13 : Fibrose capsulaire à 4 ans sur implant PMMA hépariné
- Le silicone élastomère
- L’acrylique souple hydrophobe
Fig. 14 : Traitement des bords de l'implant acrylique hydrophobe Acrysof (Alcon)
Fig. 15 : Implant silicone (Dr M Assouline)
Fig. 16 : Implant acrylique hydrophobe monobloc jaune Acrysof (Alcon)
- L’acrylique souple hydrophile
Fig. 17 : Implant Easacryl
Fig. 18 : Implant FCI type 97 (Dr M Assouline)
Fig. 19 : Implant Akreos First (Dr M Assouline)
Des traitements de surface peuvent être appliqués
- Fixation l’héparine ou de résidus d’héparine (molécule biologique qui favoriserait une meilleure tolérance des surface hydrophobe comme celles du PMMA ou du silicone.
- Fixation de résidus fluorés (molécules synthétique qui aurait des effets comparables à ceux de l’héparine sur le plan de la tolérance)
Les matériaux utilisés pour les haptiques (les pattes ou jupes de fixation) sont plus variés :
- de nombreux implants sont « monoblocs » (même matériau pour l’optique et les haptiques)
- d’autres sont composites (haptiques en PMMA, en nylon, en polypropylène, en polyimides etc..)
Quels sont les différents types d'implants
De très nombreux dessins et matériaux disponibles témoignent de l'intensité des efforts de recherche dans ce domaine.
Fig. 20 : Dessins récents d'implant intraoculaire de sac capsulaire (Dr M Assouline)
Les variations du design des implants concernent principalement les haptiques ("pattes de soutien").
Les modifications des propriétés optiques proprement dites des implants sont envisagées ci-dessous.
Les modifications "non optique" de la géométrie de l'optique sont apportées afin d'améliorer les propriétés des l'implant dans 3 domaines principaux
Compressibilité et résistance
La compressibilité de l'implant permet d'accroitre la capacité de l'implant à être inséré plié ou injecté par une voie d'abord étroite
Les dessin monobloc (haptique ajourées dans une navette de matériau) ont dans ce domaine un net avantage sur les dessins 3 pièces (haptiques ajoutées par sertissage)
Stabilité dimensionnelle
La stabilité géométrique de l'implant à long terme lors de la contraction de la capsule du sac cristallinien laissée en place garantit la constance de la correction optique au cours de l'évolution postopératoire.
Un déplacement de l'implant entraîne une modification de l'effet optique résultant.
On distingue par exemple:
- le déplacement vers l'avant (induit une myopie car la puissance optique apparente de l'implant augmente)
- le déplacement vers l'arrière (induit une hypermétropie car la puissance apparente de l'implant diminue)
- le décentrement (induit un astigmatisme interne et une coma avec dégradation de la qualité de vision à pupille dilatée)
- le tilt (bascule d'un des bords de l'implant vers l'avant et du bord opposé vers l'arrière, induit astigmatisme interne et une coma avec dégradation de la qualité de vision à pupille dilatée)
La stabilité géométrique de l'implant sous des compressions équatoriales variables est étudiée en laboratoire.
Fig. 21 : Test de compression des implants Akreos Bausch and Lomb / Opsia
Prévention de la cataracte secondaire
La géométrie de l'implant contribue à éviter, retarder ou réduire la cataracte secondaire.
Après l'intervention de cataracte, les cellules cristalliniennes résidelle adhérente à l'équateur (périphérie) de la face interne de la capsule laissée en place subissent des modifications qui aboutissent progressivement à l'opacification de la capsule postérieure (OCP).
Parmi les principaux phénomènes observés on retient
- la migration des cellules (encapsulation de l'implant)
- la prolifération des cellules (perles d'Elschnig)
- la transformation fiboblastique des cellules (fibrose capsulaire)
Les matériaux hydophobe (PMMA, acrylique hydrophobe et silicone) favorisent la fibrose capsulaire, un phénomène tardif (après 3 ans), peu gênant sur le plan visuel initialement mais qui contribue au déplacement (décentrement, capture) de l'optique et donc à une dégradation visuelle non réversible à long terme.
Les matériaux hydophiles (acrylique hydrophile) favorisent la migration et la prolifération des cellules, un phénomène précoce (avant 3 ans), qui gêne la vision et nécessite l'ouverture de la capsule au laser YAG.
Des modifications du dessin de l'implant permettent de limiter la migration des cellules, la formation de perles d'Elschnig, et la cataracte secondaire en cas d'utilisation d'un matériau hydrophile.
Ces modifications ont été inspirées par les travaux expérimentaux de Nishi, au Japon, suggérant que la mise en place d'un anneau de PMMA à bords carrés (par rapport à un anneau à bord ronds) pouvait créer une barrière physique efficace à la migration des cellules.
Fig. 22 : Prévention de la cataracte secondaire par anneaux capsulaire (Dr M Assouline, d'après Nishi et coll.)
La majorité des implants acryliques hydrophiles intègrent à présent des bords carrés, dont l'efficacité est proportionnelle à l'affutage industriel (inverse du rayon de courbure séparant les deux faces obtenu au cours de la fabrication)
Fig. 23 : Prévention de la cataracte secondaire: angulation et bords carrés (Dr M Assouline)
Cet effet de bords carrés est potentialisé par l'angulation des haptiques, qui permet de "presser" la face postérieure de l'implant contre la capsule postérieure.
Fig. 24 : Prévention de la cataracte secondaire: angulation et bords carrés (Dr M Assouline)
Il existe actuellement sur le marché français deux implants acryliques hydrophiles monobloc intégrant à la fois des bords carrés sur les haptiques et le pourtour de l'optique, et une angulation postérieure de 10°?
- l'implant Cornéal ACR6D SE
Fig. 25 : Implants ACR6D (gauche) et ACR6D SE (angulé à bords carrés) Cornéal
- l'implant Physiol Tetraflex
Il existe également un implant hydrophobe 3 pièces à bords carrés et angulé
- l'implant Alcon MA60BN
Fig. 26 : Traitement des bords de l'implant acrylique hydrophobe Acrysof (Alcon)
Dans une étude que nous avons conduite sur une série de 820 cas, ces implants se sont révélés significativement plus efficaces que les autres implants pour retarder la cataracte secondaire.
Quelles sont les principales différences en termes d’optique ?
L'implant pour microincision Slimflex (laboratoire Physiol)
Texte Dr Gilles Lesieur, Albi
Contact: GilLesieur@aol.com
La chirurgie de la cataracte permet par le développement de la technique Biaxiale en micro incision de devenir une véritable chirurgie réfractive.
Elle permet de corriger les anomalies myopiques (œil trop long) ou hypermétropiques (œil trop court) et les astigmatismes (défaut de courbure de la cornée) par la réalisation dans le même temps opératoire d’incisions relaxantes cornéennes limbiques au couteau diamant.
La phacoémulsification par des incisions de 1.2 mm (2 incisions au total) permet une meilleure sécurité chirurgicale et une stabilité réfractive.
Restait à développer un implant passant par des incisions de moins de 2.8 mm ce qui reste la taille d’incision proposée par la majorité des chirurgiens n’ayant pas effectué leur transition vers cette technique moderne.
Le laboratoire Franco-belge PhysIOL développe des implants spécifiquement adaptés à la micro incision.
Actuellement l’implant Slimflex acrylique hydrophile 26% d’un diamètre de 6mm permet tout en respectant les critères de sécurité des implants modernes (stabilité par 4 haptiques, bords carrés à 360° et angulation postérieure de 5°) d’être implanté par 2.4 mm.
Les derniers développements en cours permettent de réaliser d’ores et déjà des implantations par une incision finale de 2.1 mm.
Il est communément admis que l’aboutissement de la micro incision sera d’implanter par des incisions de 2 mm ou moins.
Cet objectif sera atteint prochainement.
