Les implants « phakes »
Que sont les implants phakes ?
Les implants phakes sont les lentilles intraoculaire placées à l'intérieur du globe par voie chirurgicale pour la correction
des fortes myopies et hypermétropies.
Le cristallin naturel est laissé intact et en place (dans le cas contraire on parle d'implant pseudo-phake).
Quand utilise-t-on un implant phake ?
Aujourd'hui tous les défauts de la vision peuvent être corrigés chirurgicalement.
Le Lasik permet de traiter la myopie jusqu'à moins douze dioptries associée ou non à un astigmatisme et l'hypermétropie jusqu'à plus six dioptries associée ou non à un astigmatisme, soit plus de 90% des cas.
Dans les cas où la correction est trop importante pour le Lasik
Hors de ces limites, d'autres techniques en particulier les implants intra-oculaires peuvent corriger avec autant de précision les anomalies visuelles.
Dans le cas où le Lasik est contre-indiquée pour une autre raison
Dans un certain nombre de cas, le Lasik ne peut être proposé
- cornée trop mince
- cornée trop plate ou trop cambrée
- kératocône
- antécédent de pathologie cornéenne
Chez les patients trop jeunes pour subir l'intervention de cataracte
Chez les patients plus âges, la correction d'une myopie forte ou d'une hypermétropie forte peut être obtenue par le remplacement du cristallin au moyen d'un implant pseudo-phake. C'est la chirurgie de la cataracte.
Cependant cette intervention, si elle est pratiquée chez un sujet jeune, comporte deux inconvénients
- suppression de l'accommodation et apparition d'une presbytie
- augmentation statistique du risque de décollement de rétine
Comment se présentent les implants phakes ?
L'implant est une lentille destinée à être placée à l'intérieur de l'oeil afin de focaliser les rayons lumineux sur la rétine et de donner une vision nette.
Quels sont les différents modèles d'implants phakes ?
Il existe 3 types d'implants phakes
Les implants à fixation irienne
L'implant antérieur clippé à l'iris se nomme Artisan* et demande une formation chirurgicale particulière.
Fig. 1 : Implant Phake Artisan (Dr M Assouline)
Fig. 2 : Implant Phake Artisan (Dr M Assouline)
Les implants à support angulaire
Fig. 3 : Implant phake myopique Icare (Dr M Assouline)
L'implant à support angulaire antérieur actuel (il en a existé au moins 4 dessins spécifiques) se glisse devant l'iris et tient tout seul par simple appui de ses pieds dans la jonction interne de l'iris et de la cornée.
Le procédé chirurgical est simple et nécessite beaucoup moins d'apprentissage que le modèle Artisan. Il existe un type souple qui permet de n'utiliser qu'une petite incision (3 à 4 mm) et aussi un type rigide.
Les implants précristalliniens
L'implantation en arrière de l'iris perd du terrain car il a été rapporté récemment un certain nombre d'opacifications du cristallin qui rendent réticent à les employer sans arrière pensée et en tout cas sans information spécifique.
Quel est le bilan à faire avant un implant phake ?
L'implant demande un certain nombre de mesures pré-opératoires et se commande « sur-mesure » auprès du fabricant.
- biométrie ultrasonique de haute fréquence (20 ou 35 Hz)
- pour mesurer le site d'implantation (profondeur de la chambre antérieure, diamètres de l'angle irido-cornéen, diamètres du sulcus ciliaire)
- pour mesure la longueur axiale de l'oeil
- microscopie spéculaire
pour étudier l'endothélium de la cornée
- champs visuel
pour vérifier l'intégrité du nerf optique chez les forts myopes
- rétinographie couleur et OCT
pour vérifier l'intégrité de la macula chez les forts myopes
Comment se déroule l'intervention ?
Fig. 4 : Injection d'un implant phake myopique Icare Corneal (Dr M Assouline)
L'intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale parfois générale.
Les deux yeux sont opérés à une semaine ou quinze jours d'intervalle
On introduit la lentille par une petite incision de trois à six millimètres qui sera suturée ou non.
L'intervention dure environ un quart d'heure.
Le patient quitte la clinique une heure après la chirurgie avec une coque de protection sur l'oeil opéré.
Quels sont les suites opératoires et les résultats ?
Chaque œil est opéré séparément et à quelques jours ou semaines d'intervalle.
Les suites de l'intervention sont indolores.
La vision s'améliore rapidement et on récupère généralement en quelques jours.
Un traitement sous forme de collyres est à suivre pendant quinze jours.
Une surveillance annuelle est nécessaire.
La correction de la vision est précise et permet de retrouver une autonomie sans lunette.
Dans certains cas, le port d'une légère correction peut être conseillé en particulier pour des activités comme la conduite de nuit.
Il est important de souligner que l'oeil opéré n'est pas plus sensible ni plus fragile, et que tout autre intervention est possible après la pose d'un implant (cataracte, laser rétinien etc...).
La surveillance est assez simple et demande au moins une vérification annuelle pour apprécier l'état de l'œil avec une attention spécifique sur la couche interne de la cornée que l'on appelle l'endothélium.
Les implants phakes peuvent-ils corriger également l'astigmatisme ?
En cas d'astigmatisme associé il est possible
- soit de pratiquer des incisions relaxant arciformes de la cornée dans le même temps opératoire
Fig. 5 : Incisions arciformes automatisées (Dr M Assouline)
- soit de placer un implant corrigeant aussi ce défaut (implant torique),
- soit de prévoir d'emblée ou ultérieurement une opération lasik complémentaire (cette double action se nomme le Bioptic)
Quels sont les avantages des implants phakes ?
Les implants phakes permettent de corriger les myopies et les hypermétropie très fortes en préservant une excellente qualité de vision.
Chez les myopes, le grandissement de l'image est souvent associé à un gain d'acuité visuelle par rapport à la meilleure acuité corrigée préopératoire.
Les implants sont dans la grande majorité parfaitement tolérés par l'oeil. Il n'y a jamais de rejet du matériau lui même, mais une surveillance régulière est nécessaire pour vérifier périodiquement la tolérance.
Cette chirurgie est dite réversible puisqu'il est possible ultérieurement de retirer cette lentille.
Les implants phakes ne gênent pas la réalisation ultérieure de la chirurgie de la cataracte. Une méthode particulière de calcul de l'implant de cataracte doit cependant être employée pour garantir un résultat optimal.
Quels sont les inconvénients des implants phakes ?
Il s'agit d'unee chirurgie plus aggressive que le Lasik.
Le potentiel de complication sévère est plus important qu'avec le Lasik.
Les implants à support angulaire et les implants fixés à l'iris ne sont pas cachés par l'iris et donnent un éclat particulier au regard en raison d'une réflexion lumineuse sur l'optique.
Ils exigent un acte chirurgical parfait expliquant que beaucoup de chirurgiens effectuant des Lasik ne pratiquent pas ce type d'opérations intra-oculaires.
Ces excellentes lentilles sont très chères et non remboursées, ce qui ralentit considérablement l'essor de cette opération.
Quelles sont les complications des implants phakes ?
Complications peropératoires
Complications précoces
Complications tardives
Références
Malecaze F, Hulin H, Bierer P, Fournié P, Grandjean H, Thalamas C, Guell J a randomized paired comparison of two techniques for treating moderately high myopia: Lasik and Artisan Lens Ophthalmology 2002.; 9: 1622-1630.
Dick Buchard H, Alio J, Bianchetti M et al - Toric phakic intra ocular lens Ophthalmology 2003;110:150-162.
Saxena R, Landesz M, Noordzij B, Luyten G three years follow up of the Artisan phakic intra ocular lens for hypermetropia Ophthalmology 2003;110: 1391-1395.
