Le larmoiement
Définition
Symptômes les plus fréquents
Le larmoiement du nourrisson
Le larmoiement de l'adulte
Quel spécialiste consulter en cas de larmoiement ?
L'Ophtalmologiste
l'ORL
Le Neurologue
Le Pédiatre
Quelle sont les causes du larmoiement ?
Larmoiement par hypersécrétion (excès de production)
Larmoiement par hypoexcrétion (défaut d'évacuation)
Quels examens peut-on faire au cabinet pour explorer un larmoiement ?
Examen clinique opthalmologique
Exploration instrumentale
Tests aux colorants
Quels examens complémentaires peut-on faire pour compléter cette exploration clinique ?
Scanner (tomodensitométrie)
IMR (résonnance magnétique nucléraire)
Quels sont les traitements médicaux du larmoiement ?
Traitement de la sécheresse oculaire
Traitement palliatif des problèmes de paupières
Quels sont les traitement chirurgicaux du larmoiement ?
Les informations apportées par les lignes suivantes sont destinées à vous faire mieux comprendre les maladies des voies lacrymales et leur(s) traitement(s) éventuel(s). Votre cas ne correspond pas obligatoirement aux explications qui suivent. Elles ne sont pas contractuelles. N’oubliez surtout pas que rien ne remplacera un examen médical ni ne remplacera le dialogue avec votre ophtalmologiste. Il se tient à votre disposition pour vous expliquer tout cela et vous aider à choisir le traitement le plus adapté à votre cas..
Il existe 7 interventions pratiquées courament pour traiter les larmoiements gênant chirurgicalement.
- Les conformateurs (clous-trous) méatiques
- Les plasties méatiques
- L'intubation monocanaliculaire
- L'intubation bicanaliculaire
- La dacryocystorhinostomie par voie externe
- La dacryocystorhinostomie par voie endonasale
- La Lacorhinostomie
Les conformateurs méatiques
Les plasties méatiques
L'intubation monocanaliculaire
L'intubation bicanaliculo-nasale
Les informations apportées par les lignes suivantes sont destinées à vous faire mieux comprendre les maladies des voies lacrymales et leurs traitements éventuels. Votre cas ne correspond pas obligatoirement aux explications qui suivent. N’oubliez surtout pas que rien ne remplacera un examen médical ni ne remplacera le dialogue avec votre ophtalmologiste. Il se tient à votre disposition pour vous expliquer tout cela et vous aider à choisir le traitement le plus adapté à votre cas..
Qu'est ce que l'intubation bi-canaliculo-nasale ?
L’intubation bi-canaliculonasale (IBCN) est l’intervention chirurgicale qui consiste à placer un fil de silicone dans chacun des deux canalicules, le canalicule d’union le sac lacrymal puis le canal lacrymo-nasal. Il s’agit d’une intubation simultanée de la totalité des voies lacrymales d’excrétion.
Comment se déroule l'intubation bi-canaliculo-nasale ?
Un méchage des fosses nasales avec un mélange de vasoconstricteur et d’anesthésie débute l’intervention. Les voies lacrymales seront ensuite cathétérisées, canalicule après canalicule jusque dans la fosse nasale. La sonde sera extériorisée par le nez.
Les extrémités de la sonde seront nouées entre elles et éventuellement fixées au nez par un fil.
Dans certains cas le chirurgien laissera les fils de silicone dépasser de la narine. Ils seront scotchés sur la joue pour une durée d’une semaine. Après quoi la sonde sera raccourcie au ras de la narine.
La partie supérieure de la sonde émerge dans l'angle interne de l’œil, entre les deux points lacrymaux, supérieur et inférieur. Cette boucle translucide est pratiquement invisible.
Une hospitalisation d’une journée parfois moins (Chirurgie ambulatoire) est suffisante en règles
Quand faire une intubation bi-canaliculo-nasale ?
En cas de rétrécissement partiel, de sténoses totales ou d'inflammation chronique des canalicules lacrymaux on peut proposer la mise en place d'une sonde en silicone pouraugmenter leur calibre.
Quels sont les soins postopératoires de l'intubation bi-canaliculo-nasale ?
Les suites sont indolores en règle.
Un saignement de nez peu abondant est assez habituel pendant quelques heures ou quelques jours. Un méchage peut s’avérer nécessaire. Les ré-interventions pour saignement sont rares
Un traitement par collyre antibiotique et anti-inflammatoire pendant une semaine environ.
La durée du maintien en place des sondes varie selon la cause du problème lacrymal et les habitudes du chirurgien. En. général, ces sondes sont laissées au moins un mois.
L'ablation de la sonde se fait dans la grande majorité des cas au cabinet de consultation soit par le nez, soit par les paupières, suivant le type d'intubation réalisée et la pathologie d’origine.
Quelles sont les complications de l'intubation bi-canaliculo-nasale ?
- Les conditions anatomiques empêchent parfois de réaliser l’intubation par voie naturelle. Dans ces cas votre chirurgien peut être conduit à associer une dacryocystorhinostomie avec l’intubation.
- Hématome dans la région interne de l’œil
- Frottement de la sonde sur la cornée et la conjonctive responsable d’un inconfort lors de la lecture pendant les premiers jours
- La sonde sectionner le canalicule; cette complication appelée stricturotomie nécessite l'ablation rapide de la sonde.
- Un frottement malencontreux sur la sonde peut la faire ressortir vers l'extérieur formant une boucle devant le globe oculaire. Il ne faut surtout pas la sectionner. IL faut simplement la scotcher sur le nez et consulter votre chirurgien. Cette extériorisation est inconfortable mais sans aucune gravité.
- la survenue d'un petit granulome ou d’une canaliculite sont rares.
Quels sont les résultats de l'intubation bi-canaliculo-nasale ?
Les résultats varient considérablement en fonction de la pathologie de départ.
Le taux de succès oscille de 50 à 95% selon les cas.
La dacryocystorhinostomie par voie externe
Ces explications d’ordre général sont destinées à vous faire mieux comprendre la dacryocystorhinostomie par voie externe. Mais rien ne remplace un examen médical ni le dialogue avec votre ophtalmologiste. Il se tient à votre disposition pour vous expliquer la DCR par voie externe.
Qu'est ce que la dacryocystorhinostomie (DCR) ?
La dacryocystorhinostomie est l’intervention chirurgicale qui établit une communication permanente entre le sac lacrymal et les fosses nasales.
Quand faire une dacryocystorhinostomie par voie externe ?
Cette intervention de dérivation est particulièrement indiquée lorsque les voies lacrymales sont bouchées à la partie basse de leur trajet.
Les larmes ne peuvent plus être évacuées vers le nez. Cette obturation se manifeste en règle par un larmoiement associé à des sécrétions. Elle peut parfois se manifester par des abcès du sac lacrymal ou des coliques lacrymales.
Il existe d’autres indications opératoires de DCR mais elles sont plus rares.
Lorsque l’obturation basse s’associe à un rétrécissement d'un canalicule, cela implique que la DCR sera complétée par une intubation. Le pronostic post opératoire est moins bon.
Comment se déroule la DCR externe ?
TECHNIQUE OPERATOIRE : LA DACRYOCYSTORHINOSTOMIE PAR VOIE EXTERNE
(voie cutanée, voie canthale médiale)
L'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale.
L’intervention débute par une incision proche de l’angle entre coin de l’œil et le nez. Cette incision est longue de 15 à 20 mm environ selon l’age et les conditions locales et les nécessités ou non d’un geste associé.
Cette incision permet de dégager le sac de sa gouttière osseuse.
Toute la portion d’os en regard du sac lacrymal va être enlevée, c’est l’ostéotomie. La fenêtre osseuse fait entre 1 et 2 cm2 environ selon les cas.
Le sac lacrymal est ensuite ouvert et suturé à la muqueuse nasale.
L’ouverture cutanée et musculaire est refermée par des points de sutures.
Un méchage en fin d’intervention est parfois nécessaire.
Quelles sont les suites opératoires de la DCR externe ?
Les suites sont indolores.
Une immobilisation minimale de quelques heures est nécessaire.
Il ne faut ni renifler ni se moucher pendant une semaine.
Un pansement oculaire reste en place la première nuit pour protéger la sonde lacrymale d’une ablation intempestive..
Les soins locaux sont réduits à l'instillation de collyre anti-inflammatoire et antibiotique pour une durée d’une semaine.
La fosse nasale sera lavée avec du sérum physiologique pendant une quinzaine de jours.
Il ne faut prendre aucun médicament de votre propre initiative sans en avoir parlé au préalable à votre anesthésiste, même s’il vous paraisse anodin. Les médicaments modifiant la coagulation de votre sang (aspirine, aspégic, cardégic, aspro, uspa, etc. etc.) peuvent favoriser les saignements postopératoires.
Un arrêt de travail d’une semaine sera indiqué. Pendant cette période il faudra vivre calmement en évitant les efforts.
Le voyage en avion est interdit pour une durée de 15 jours.
Quelles sont les complications de la DCR externe ?
Toutes les complications générales dramatiques inhérentes à toute chirurgie peuvent s’observer : Décès, embolie pulmonaire, infarctus, etc. etc. . Elles sont exceptionnelles.
Les effets indésirables spécifiques de la DCR externe sont parfois impressionnants, mais ils disparaissent sans traitement le plus souvent et sont sans retentissement sur le drainage des larmes :
- La sensation de nez bouché est classique pendant une semaine. Il ne faut ni se moucher ni renifler pendant cette période (risque de saignement et d’emphysème sous cutané).
- L’emphysème sous cutané est un passage d'air sous la peau qui crée une sensation de bulles sous cutanées qui crépitent. il ne faut ni se moucher ni renifler pendant une durée d’une semaine.
- L’hématome d’une ou des deux paupières peut aller jusqu’à entourer l’œil, et parfois même déborder de l’autre côté. La disparition de l’hématome peut prendre plus d’un mois.
- Les paupières peuvent un peu moins bien se fermer (inocclusion palpébrale) avant de fonctionner normalement.
Complications de l’incision cutanée :
- Les patients portant des lunettes peuvent être gênés quelques jours,
car l’incision se fait souvent là où s’appui la lunette, sur le coin du nez.
- La cicatrice devient invisible en quelques mois dans plus de 90% des cas. Les complications liées à l’incision cutanée sont imprévisibles :
- La cicatrice peut cependant s’infecter, imposant un traitement antibiotique et parfois un drainage chirurgical. Elle peut se fistuliser imposant une fermeture par des points de suture. Elle peut devenir inesthétique (moins de 5%) en formant un petit bourrelet sous la peau se dirigeant vers les paupières (épicanthus cicatriciel). Il sera toujours possible faire secondairement une correction esthétique (plastie en ‘’Z’’) sous anesthésie locale. Il faut attendre entre 6 à 12 mois avant l’intervention esthétique car les améliorations tardives spontanées sont possibles.
D’autres complications sont plus graves :
- Un saignement nasal (épistaxis) peut imposer s'il est important, un méchage et/ou une prolongation de l'hospitalisation. Il est plus rare de devoir faire une nouvelle opération sous anesthésie générale pour faire une coagulation complémentaire (1/500). Une transfusion est très rarement nécessaire.
- Les complications cérébrales et nerveuses (fuite de liquide céphalorachidien, méningite, abcès du cerveau) sont exceptionnelles (moins de un cas sur 1000). Elles imposent une re-hospitalisation et souvent une intervention neurochirurgicale.
- Une sinusite frontale temporaire (traitement médical) ou définitive (traitement médical et ou chirurgical) est très rare (1/500 environ).
Si la DCR externe comportait simultanément la mise en place d’un drain bi-canaliculonasal, on doit également ajouter les complications potentielles du drain à celles de la DCR.
Quels sont les résultats de la DCR externe ?
Le taux de succès de la DCR externe dépasse globalement les 90% de bons résultats.
La survenue des effets indésirables et des complications précédentes n’influence pas en règle la qualité du résultat final.
Dans 95% des cas, les patients font plus aucune coliques lacrymales ni abcès du sac lacrymal (dacryocystite aiguë). Dans 85% environ, les patient n’ont plus aucun écoulement de larmes sur la joue.
Les échecs se manifestent par une réapparition permanente de l’écoulement des larmes ou par la réapparition d’une poche sur le coin de l’œil (sac lacrymal dilaté). Une intervention complémentaire est possible dans un deuxième temps. Sauf exception, un délai de 6 mois est classique. Le pronostic d’une ré-intervention est cependant moins bon que pour la première opération, sauf si le sac lacrymal soit encore dilaté.
La dacryocystorhinostomie par voie endonasale
La Lacorhinostomie
Qu'est ce que la Lacorhinostomie ?
La lacorhinostomie est l’intervention chirurgicale qui vise à établir une communication directe et permanente entre le coin de l’œil et les fosses nasales.
Quand faire une lacorhinostomie ?
Cette intervention est indiquée en cas de larmoiement très important faisant suites à une destruction irrémédiable des canalicules lacrymaux et/ou une destruction de la pompe musculaire qui assure l’écoulement des larmes de l’œil vers le nez.
Comment se déroule une lacorhinostomie ?
L'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale.
Ce tube, en verre ou en silicone, de 3 mm de diamètre va être placé entre le coin de l’œil et la fosse nasale. La petite peau située au coin de l’œil (caroncule) est excisée en partie pour pouvoir laisser place à la partie supérieure du tube.
Le tube peut être placé de plusieurs façons :
a)Lacorhinostomie « horizontale » : La gouttière lacrymale est retirée par voie externe ou interne. Il est parfois nécessaire d’élargir chirurgicalement la fosse nasale pour pouvoir placer correctement le tube. Cette méthode de mise en place est assez proche d’une dacryocystorhinostomie.
b)Lacorhinostomie « verticale » : Le tube est glissé dans le sac lacrymal avec comme on le ferait pour une dacryo externe ou sans incision cutanée, un peu comme on ferait une intubation canaliculo-nasale.
Quels sont les soins postopératoires ?
Les suites sont indolores.
Une immobilisation minimale de quelques heures est nécessaire.
Un pansement oculaire reste en place la première nuit pour protéger la sonde lacrymale d’une ablation intempestive..
Après une lacorhinostomie « horizontale », Il ne faudra ni renifler ni se moucher pendant une semaine.
Les soins locaux sont réduits à l'instillation de collyre anti-inflammatoire et antibiotique pour une durée d’une semaine.
La fosse nasale sera lavée avec du sérum physiologique pendant une quinzaine de jours.
Il ne faut prendre aucun médicament de votre propre initiative sans en avoir parlé au préalable à votre anesthésiste, même s’il vous parait anodin. Les médicaments modifiant la coagulation de votre sang (aspirine, aspégic, cardégic, aspro, uspa, etc. etc.) peuvent favoriser les saignements postopératoires.
Un arrêt de travail d’une semaine sera indiqué. Pendant cette période il faudra vivre calmement en évitant les efforts.
Le voyage en avion est interdit pour une durée de 15 jours.
Quelles sont les complications de la Lacorhinostomie ?
Toutes les complications générales dramatiques inhérentes à toute chirurgie peuvent s’observer : Décès, embolie pulmonaire, infarctus, etc. etc. . Elles sont exceptionnelles.
De même, le résultat postopératoire peut être pire que le point de départ.
Les effets indésirables spécifiques de la lacorhinostomie sont très comparables aux complications potentielles d’une DCR.
- La sensation de nez bouché est classique pendant une semaine. Il ne faut ni se moucher ni renifler pendant cette période (risque de saignement et d’emphysème sous cutané).
- L’emphysème sous cutané est un passage d'air sous la peau qui crée une sensation de bulles sous cutanées qui crépitent. Il ne faut ni se moucher ni renifler pendant une durée d’une semaine.
- L’hématome d’une ou des deux paupières peut aller jusqu’à entourer l’œil, et parfois même déborder de l’autre côté. La disparition de l’hématome peut prendre plus d’un mois.
D’autres complications sont plus graves et sont susceptibles de laisser des séquelles :
- Un saignement nasal (épistaxis) peut imposer s'il est important, un méchage et/ou une prolongation de l'hospitalisation. Il est plus rare de devoir faire une nouvelle opération sous anesthésie générale pour faire une coagulation complémentaire. Une transfusion est très rarement nécessaire.
- Les complications cérébrales et nerveuses (fuite de liquide céphalorachidien, méningite, abcès du cerveau) sont exceptionnelles (moins de un cas sur 1000). Elles imposent une re-hospitalisation et souvent une intervention neurochirurgicale.
- Une sinusite frontale temporaire (traitement médical) ou définitive (traitement médical et ou chirurgical) est très rare (1/500 environ).
Les cicatrices inesthétiques, si il y a eu incision cutanée, sont rares (< 5%).
Quelles est la tolérance de la lacorhinostomie à long terme ?
Les larmes ne disparaissent que lorsque le patient renifle.
Lors des mouchages, il faut fermer les paupière. Sinon il se produira un de passage d’air ou de secrétions venant de la fosse nasale vers l’œil.
La partie haute du tube de lacorhinostomie peut ulcérer la conjonctive ou la cornée.
Le tube s’obture fréquemment par des ses sécrétions : Il faut parfois demander à votre ophtalmologiste de le déboucher voir même de le changer sous anesthésiée locale.
Le tube peut être expulsé vers le haut ou migrer et s’enfouir. La remise en place d’un nouveau tube sera une nouvelle intervention chirurgicale avec ses contraintes
Quels sont les résultats de la lacorhinostomie ?
Le taux de succès de la Lacorhinostomie est très variable.
Il dépend fondamentalement de la tolérance du tube.
On substitue un inconvénient, le larmoiement, par un autre inconvénient, l’inconfort du tube.
