La Compensation chirurgicale de la presbytie après chirurgie de la cataracte
Mise à jour 07/07/2005
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Cette information générale délivrée en ligne ne saurait se substituer à l'information spécifique délivrée en consultation par un chirurgien opthalmologiste spécialisé en chirurgie de la cataracte.
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Fig. 1 : Implant multifocaux et accommodatifs pour la compensation de la presbytie en 2005 (Dr M Assouline)
Résumé de la page
Qu'est ce que l'accommodation et la presbytie ?
La mise au point optique qui permet le passage de la vision de loin à la vision de près dans l'oeil s'appelle l'accommodation.
L'accommodation dépend du fonctionnement normal du cristallin oculaire, la deuxième lentille de l'oeil, actionnée par le muscle ciliaire à l'intérieur du globe.
La cataracte et son opération entraînent une perte de l'accommodation
La presbytie est la perte progressive de l'accommodation avec l'âge, nécessitant de porter une correction optique de près différente de celle utilisée pour la vision de loin (deuxième paire de lunette, verres à double foyer ou verres progressifs)
La cataracte s'accompagne d'un perte de transparence et de souplesse du cristallin, responsable d'une baisse de vision, d'éblouissement et de dédoublement des images, ainsi que de la perte de l'accommodation.
Lors de la chirurgie de la cataracte, le cristallin opacifié et sclérosé est remplacé par une lentille intraoculaire artificielle.
Les implants conventionnels ne permettent en général pas de compenser la presbytie.
Les implants conventionnels et la monovision
La bascule ou "monovision" est une solution est souvent employée, pour donner une certaine indépendance en lunette de près.
L'oeil dominant (ou directeur, en général le droit pour un droitier) est corrigé par l'implant pour la vision de loin, tandis que l'oeil dominé est corrigé pour la vision de près.
Les nouveaux implants multifocaux ou accommodatifs compensent la presbytie
Les nouveaux implants multifocaux ou accommodatifs permettent de compenser plus efficacement la presbytie après chirurgie de la cataracte.
Les implants multifocaux
Les implant multifocaux sont les plus utilisés et le plus efficaces.
Dans un implant multifocal la lumière qui pénètre dans l'oeil est divisée en deux, puis focalisée sur le foyer de près et le foyer de loin.
Les implants réfractifs
Dans un implant réfractif, la lumière passant par le centre et réservée à la vision de près et la vision passant par la périphérie à la vision de loin. Les modèles les plus récents présentent des zones concentriques pour mieux s'adatper à la taille de la pupille en fonction de la luminosité ambiante.
Les implants diffractifs
Dans un implant diffractif, ce partage de la lumière est optimisé sur le plan optique, par des micromarches de Fresnel. La lumière disponible est indépendante de la taille de la pupille et de la luminosité ambiante.
Les implants accommodatifs
Les implants accommodatifs sont des lentilles déformables sous l'effet de l'accommodation résiduelle après chirurgie de la cataracte.
L'accommodation résiduelle entraine en effet une augmentation de la pression exercée par le gel vitréen en arrière de l'implant, qui suffit à la pousser vers l'avant et à augmenter ainsi sa puissance optique pour la vision de près.
La chirurgie des implants accommodatifs ou multifocaux est-elle différente ?
La chirurgie est strictement identique à celle d'une cataracte conventionelle.
Compte tenu du mode d'action de ces lentille intraoculaire, la chirurgie doit être cependant parfaitement exécutée afin de garantir un centrement impeccable et stable de l'implant.
Le calcul préopératoire de l'implant doit également être effecftué par un echographiste spécialisé pour s'assurer de la puissance optique optimale.
Les implants multifocaux et accommodatifs sont-ils efficaces ?
La correction de la presbytie obtenue avec les implants multifocaux est complète mais le partage de la lumière implique une discrète dégradation de la qualité de vision dans les conditions de faible éclairement.
La correction de la presbytie obtenue avec les implants accommodatifs actuels est le plus souvent partielle (environ la moitié de la presbytie), mais ne dépend pas des conditions d'éclairement.
Les implants multifocaux et accommodatifs sont-ils coûteux ?
Ces implants ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie de la sécurité sociale et sont donc à la charge des patients.
Le prix moyen est de 550 Euros par implant.
Qu'est ce que la presbytie ? La presbytie est-elle inévitable ?
Avec l'âge, le cristallin qui, en modifiant sa courbure, permettait de passer de la vision de loin à la vision de près, perd de sa souplesse et de son élasticité.
L'oeil devient incapable, lorsqu'il lit, d'effectuer une mise au point correcte.
Eloigner son livre ou son journal des yeux devient une obligation. Très vite, le port des verres correcteurs s'avère indispensable.
Les premiers verres de presbytes sont en général prescrits lorsque les bras ne sont plus assez longs pour permettre la lecture rapprochée.
La presbytie signifie que la correction optique nécessaire pour la vision de près ou la vision intermédiaire est différente de la correction en vision de loin.
Les myopes ont le privilège de pouvoir enlever leur lunette de vision de loin pour compenser la presbytie (ils sont tout de même presbytes comme les autres).
Les hypermétropes ont l'inconvénient de voir leur presbytie apparaitre plus précocemment, car la perte d'accommodation occasionnée par la presbytie celle ci se "rajoute" à leur anomalie optique de loin.
Pour mesurer le degré de presbytie, l'ophtalmologiste demande au patient de lire des textes à une distance de 33 cm, dont les caractères sont de plus en plus petits.
La presbytie progresse par sauts tous les 3 ou 4 ans, pour se stabiliser vers 65 ans.
Le presbyte doit faire contrôler sa vue tous les 3 ans, entre 45 et 55 ans, puis tous les deux ans.
Ces examens sont l'occasion pour l'ophtalmologiste de dépister un glaucome ou tout autre anomalie oculaire.
Pourquoi reste-t-on presbyte après une chirurgie de la cataracte conventionelle ?
La chirurgie conventionnelle de la cataracte ou du cristallin clair avec mise en place d'un implant cristallinien, ne permet pas de restaurer la fonction accomodative et de compenser la presbytie.
Le plus souvent la vision de loin est corrigée par l'implant et le patient doit porter des verres correcteurs pour la vision intermédiaire (écran informatique, partition musicale à 60 cm) et la vision de près (lecture, couture à 33 cm).
Quelles sont les méthodes permettant de compenser la presbytie après chirurgie de la cataracte ?
La correction optique de la presbytie par un verre de lunette double-foyer ou progressif est liée à la possibilité d'utiliser la direction du regard pour "choisir" la correction de loin, intermédiaire ou de près souhaitée.
Dans un verre progressif, le sujet regarde horizontalement en haut du verre pour la vision de loin et de façon oblique vers le bas du verrre pour la vision de près.
Lorsque la correction optique est sur l'oeil (lentille de contact) ou dans l'oeil (chirurgie au laser, implant phake, implant cristallinien), la direction du regard en peut plus être utilisée pour sélectionner la puissance optique nécessaire.
On a donc recours à trois méthodes
1) La monovision : c’est le partage des tâches : vision de loin pour l’œil dominant, vision de près pour l’œil dominé
2) La multifocalité : c’est le partage de la lumière qui entre dans chaque œil : la moitié pour la vision de loin, l’autre moitié pour la vision de près
3) La restauration de l’accommodation : c’est la modification de la puissance réelle de l’implant au cours des efforts résiduels d’accommodation par le muscle ciliaire.
Qu’est ce que la monovision et quels en sont les avantages et les inconvénients ?
La monovision consiste à prévoir la correction optique par l’implant intraoculaire pour obtenir la meilleure vision de loin sans correction du l’œil dominant et une vision aussi bonne que possible de près sans correction sur l’œil non dominant.
On parle aussi de « bascule » ou vision « alternée ».
La dominance est un phénomène naturel. Il suffit de viser un point en regardant avec les 2 yeux au travers d’un cylindre maintenu à 20 cm du visage pour se rendre compte qu’en réalité un seul œil perçoit l’image dans ce « viseur ». C’est ce même phénomène qui nous permet d’utiliser le viseur d’un appareil photo ou de regarder au travers d’un trou de serrure en gardant les yeux ouverts.
Le plus souvent l’œil dominant est le meilleur œil (par exemple le moins myope ou le moins astigmate) et se trouve du côté de la main dominante (œil droit chez un droitier).
Dans la pratique il suffit de prévoir une myopie résiduelle de -1.00 à -2.75 Diotpries pour permettre une vision de près nette de 50 cm à 30 cm respectivement.
La monovision est parfaitement tolérée par plus de 90% des patients à condition de ne pas dépasser une différence de 2.75 D entre les deux yeux.
Les avantages de la monovision sont les suivants :
- simplicité de mise en œuvre : on utilise la technique opératoire et les implants standards, et tous les chirurgiens peuvent la mettre en pratique
- bonne tolérance à l’erreur de mesure éventuelle de la puissance de l’implant intraoculaire
- excellente qualité de vision quelle que soit la lumière ambiante ou la taille de la pupille
Les inconvénients de la monovision sont les suivants
- période d’adaptation de quelques jours (pour les tâches simples) à quelques semaines voire quelques mois (pour les tâches complexes : par exemple service de tennis de haut niveau)
- pénalisation modérée de la perception du relief et des distances (notamment pour les gestes spécialisés en vision de près (horlogerie…)
- fatigabilité en cas de travail visuel intense ou prolongé sans correction de l’œil dominant pour la vision de près ou l’œil dominé pour la vision de loin (parfaitement compensé par le port d’une correction optique par lunettes occasionnelles si besoin)
Qu’est ce que la multifocalité ?
La multifocalité consiste à modifier l’optique de l’implant intraoculaire pour diviser la lumière en deux partie, l’une dédiée à la vision de loin et l’autre à la vision de près.
Contrairement à la monovision, chaque œil voit donc à la fois de loin et de près et c’est le cerveau qui « retient » l’image la plus importante en fonction du contexte.
Ce partage de la mumière présente l’inconvénient d’une relative dépendance vis-à-vis d’un éclairement suffisant. En effet, lans le meilleur des cas, la vision de loin et la vision de près ne disposent que de 40 à 45% de la lumière pénétrant dans l’œil, ce qui est largement suffisant en lumière du jour mais parfois insuffisant dans la pénombre.
Il existe 3 principes optiques appliqués aux implants multifocaux actuellement :
1) Les implants réfractifs :
Fig. 2 : Implant multifocal Array AMO (Dr J Vryghem)
Fig. 3 : Implant multifocal MF4 Ioltech
Ces implants sont très sensible au diamètre de la pupille et à un éventuel décentrement.
Fig. 4 : Implant multifocal MF4 Ioltech
Citons par exemple l’implant AMO Array ou le MF4 Ioltech.
2) Les implants diffractifs
Les implants diffractifs font appel au principe de Fresnel (on retrouve ce principe dans les loupes grossissante plates ultraminces à rayures concentriques et dans les optiques des phares côtiers).
Des « marches d’escalier » gravées sur l’une des faces de l’implant et divisent la lumière en deux foyers, de près et de loin.
La distribution de la lumière entre vision de loin et vision de près est donc indépendante du diamètre de la pupille ou d’un éventuel décentrement.
Les derniers perfectionnements (apodisation dans le modèel ReSTOR (Alcon) et asphéricité dans le modèle ReZOOMM (Tecnis – Pfizer) ont pour but d’améliorer le rendement lumineux de ces implants.
Fig. 5 : Implant multifocal diffractif asphérique Tecnis (Dr P Rozot)
Fig. 6 : Implant multifocal apodisé Restore (Alcon)
3) Les implants asphériques
Les implants asphériques sont une géométrie étudiée pour défocaliser progressivement la lumière afin d’augmenter la profondeur de champs.
Ceci présente l’intérêt d’une meilleure « continuité » entre vision de près et vision de loin, notamment pour la vision intermédiaire (sur écran informatique ou pour une partition musicale par exemple).
L’avantage est également de permettre un meilleur rendement lumineux.
Fig. 7 : Implant apshérique multifocal Domilens
Peut-on vraiment restaurer l’accommodation de l’œil avec un implant cristallinien ?
La perte de l’accommodation est un phénomène complexe qui débute dans l’enfance. 2 facteurs principaux sont identifiés
- perte de l’élasticité et de la déformabilité du cristallin naturel avec l’âge
- perte de l’efficacité (et non pas de la force) du muscle ciliaire, du fait de l’augmentation de taille du cristallin et du relâchement du ligament zonulaire.
La véritable restauration de l’accommodation nécessiterait donc
- soit le remplacement du contenu cristallinien cataracté par un substitut souple
- soit le renforcement de l’action du muscle ciliaire par un racourcissement de la zonule, une contraction de la capsule ou une expansion de l’enveloppe sclérale.
Des travaux de recherche existent dans ces domaines, mais n’ont pour l’instant pas été validé cliniquement.
Le procédé actuellement proposé pour obtenir une pseudo-accommodation de l’implant intraoculaire consiste à utiliser la pression vitréenne positive générée par la contraction du muscle ciliaire pour obtenir un déplacement de l’implant vers l’avant et une modification apparente de sa puissance optique.
En effet une lentille convexe est d’autant plus puissante à géométrie égale, qu’elle est éloignée du centre de l’œil.
Il existe actuellement 3 implants « accommodatifs » conçu pour exploiter cette possibilité :
- l’implant Cristalens AT45
Fig. 8 : Implant accommodatif Cristallens AT45 (Dr J Vryghem)
- l’implant Human Optics 1CU
Fig. 9 : Implant accommodatif Human Optics 1CU (Dr M Assouline)
- l’implant Synchrony
Fig. 10 : Implant accomodatif SYNCHRONY
Cet implant est formé de deux lentilles complémentaires pour augmenter la variation de puissance du système entraînée par le déplacement vers l’avant de la lentille arrière)
Fig. 11 : Implant Thinoptix pour microincision (1.4 mm)
Où se faire opérer de la cataracte avec un implant multifocal ou accommodatif ?
Il existe de nombreux établissement spécialisés disposant d'un plateau technique moderne pour la chirurgie de la cataracte.
Environ deux tiers des interventions sont réalisée en établisssement privés (cliniques) et un tiers en établissement public (hôpitaux universitaire ou participant au service public).
Un palmarès de ces établissements est publié par le magazine Le Point chaque année.
PALMARES DES ETABLISSEMENTS DE CHIRURGIE DE LA CATARACTE
Par qui se faire opérer de la cataracte ?
Un chirurgien opthalmologiste qualifié et spécialisé
En France, l'opération de la cataracte est pratiquée par des chirurgiens opthalmologistes spécialisés, le plus souvent anciens internes de hôpitaux et anciens chefs de cliniques assistant universitaire (ce qui implique des fonctions de responsabilité hospitalières en Centre Hospitalo-Universitaire de 4 à 8 ans au minimum).
S'il n'est pas chirurgien lui même votre opthalmologiste peut vous indiquer un chirurgien spécialisé qualifié pour cette intervention.
Le chirurgien que vous avez choisi
En établisssement privé, la chirurgie est obligatoirement réalisée par le chirurgien que vous avez vu en consultation en préopératoire.
En établissement public, la chirurgie est réalisée sous la responsabilité du chef de service par l'équipe chirurgicale. Les cas les plus simples sont parfois confiés, sous la responsabilité d'un chirurgien sénior assistant à l'intervention, à des chirurgiens en formation hospitalo-universitaire.
Un chirurgien certifié par le laboratoire fabriquant
La majorité des implants accommodatifs ou multifocaux nécessite une certification du chirurgien par le laboratoire fabriquant, afin de s'assurer que le chirurgien a reçu la formation spécifique aux caractéristique de la lentille intracoulaire multifocale ou accommodative.
La liste des chirurgiens certifiés peut être obtenue auprès des laboratoires concernés.
