L'opération de la cataracte: phacoémulsification et implants intraoculaires

Dossier préparé par le Dr Michael Assouline, Paris

Mise à jour 07/07/2005

Avertissement

Cette information générale délivrée en ligne ne saurait se substituer à l'information spécifique délivrée en consultation par un chirurgien opthalmologiste spécialisé en chirurgie de la cataracte.

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Résumé

Qu'est ce que la cataracte ?

La cataracte est l’opacification du cristallin responsable d’une baisse de la vision. Le diagnostic de la cataracte est clinique. Son traitement est chirurgical

Quand faut-il opérérer la cataracte ?

L’indication opératoire est fondée sur le retentissement fonctionnel des opacités cristalliniennes, compte tenu des besoins visuels du sujet. Parfois, l’opération peut être également motivée par la nécessité d’un traitement adapté du segment postérieur (photocoagulation d’une rétinopathie diabétique pré-proliférante, bilan et photocoagulation de lésions de dégénérescence maculaire liées à l’âge, pelage d’une membrane épirétinienne).

Quel bilan faut-il faire avant l'opération de cataracte ?

Le bilan préopératoire fait le point des éventuelles contre-indications systémiques à l’intervention (notamment traitements anticoagulant et antiaggrégant), et permet surtout le calcul biométrique de la puissance de l’implant intraoculaire (échographie et kératométrie). Des anomalies oculaires associées (pathologie cornéenne, glaucome, membrane épirétinienne) peuvent être traitées par des interventions combinées (greffe de cornée, chirurgie filtrante, vitrectomie et pelage rétinien).

Quels sont les objectifs de l'opération de la cataracte ?

Les objectifs thérapeutiques de la chirurgie sont la suppression des opacités cristalliniennes par la phacoexérèse, la prévention de la cataracte secondaire (opacification de la capsule du cristallin), la correction de l’aphakie par l’implantation intraoculaire et l’obtention d’une réfraction postopératoire optimale (correction des myopies fortes, des astigmatismes et des hypermétropies préexistantes).

Comment se déroule l'opération de cataracte en pratique ?

L’intervention se pratique actuellement par phacoémulsification aux ultrasons, sous anesthésie locale par collyres anesthésiques (anesthésie topiques) ou par injection autour de l'oeil (péribulbaire ou sous-tenonienne).

Les techniques actuelles sont basées sur le principe d’incision étroites autoétanches (sans sutures, ni fragilisation du globe) et d’implants pliables.

Il s’agit donc d’une chirurgie ambulatoire ou dans le cadre d’une hospitalisation courte. La réhabilitation est rapide. Le sujet peut le plus souvent reprendre un mode de vie normal dès le lendemain de l’intervention, sans restriction autre que la prévention du risque contusif.

Le plus souvent la correction optique par l'implant permet de disposer d'une très bonne autonomie sans lunettes de correction, car l'implant corrige la myopie ou l'hypermétropie préexistante, et le chgirurgien peut également corriger l'astigmatisme par des incisions adaptées.

Une correction optique complémentaire définitive par verres de loin (pour la conduite) et de près (pour la lecture) est souvent prescrite à 3 semaines.

Quelles sont les complications possibles de l'opération de cataracte ?

Les complications per et postopératoires sont devenues très rares, mais peuvent être, dans des cas exceptionnels, assez sévères (luxation de fragments cristalliniens dans le segment postérieur, inflammation, hypertonie, oedème cornéen, infection (endophtalmie), oedème maculaire cystoïde, déplacement secondaire de l’implant, décollement de rétine).

Cette chirurgie nécessite donc un suivi spécialisé.
Une consultation ophtalmologique en urgence est notamment impérative au cours des 15 premiers jours postopératoire en cas de douleur ou de baisse visuelle.

En cas de baisse visuelle secondaire dans les années suivant l’intervention, un bilan permet de confirmer une éventuelle cataracte secondaire et d’éliminer une pathologie intercurrente (affection vasculaire, dégénérescence maculaire, glaucome). L’ouverture de la capsule postérieure opacifiée, au moyen de quelques impacts de laser YAG pratiqués en consultation, permet le plus souvent de restaurer la vision postopératoire initiale. Les nouveaux implants permettent de retarder la cataracte secondaire de 1 à 3-4 ans.

Introduction

Le cristallin est la lentille suspendue, entre la face postérieure de l’iris en avant et la surface antérieure du vitré en arrière, par les filaments du système zonulaire , qui le rattache aux procès ciliaires en périphérie.

Le cristallin assure environ un tiers du pouvoir réfractif de l’œil, les deux tiers restant étant assurés par la face antérieure de la cornée. Le cristallin permet donc la convergence des rayons lumineux issus de l’horizon permettant la focalisation de l’image de l’infini sur la rétine (sujet normal emmétrope), ou parfois en avant de la rétine (sujet myope) ou en arrière (sujet hypermétrope).

Le cristallin assure également la totalité du pouvoir accommodatif de l’oeil (modification de puissance optique permettant la focalisation en vision de près). La perte progressive de la souplesse cristallinienne et de l’accommodation à partir de 40 ans est la cause de la presbytie.

La cataracte, est l’opacification du cristallin s’accompagnant du fait du siège axial ou de la taille des modifications de transparence , d’un retentissement visuel significatif. C’est donc une affection d’étiologie variable, survenant en règle du fait du vieillissement tissulaire physiologique ou de stress pathologiques.

Il n’existe pas actuellement de traitement médical ayant fait la preuve de son efficacité pour ralentir ou prévenir l’apparition et l’évolution de la cataracte.

Le traitement chirurgical est le seul recours en cas de retentissement fonctionnel de l’opacification cristallinienne.

Plus de 95% des sujets de plus de 65 ans présentent à un degré divers une opacification cristallinienne. Actuellement le nombre d’opérations de cataracte est estimé globalement a 280 000 par an en France avec une augmentation annuelle de +5% depuis 1996 , et de +10 % de 1990 (180 000) à 1995 (430000 en 2004). A titre de comparaison, les phacoexerèses sont de l'ordre de 350 000 en Allemagne, de 1.5 a 1.7 millions en Europe, de 1.2 million aux USA (en faible progression du fait de la modification du remboursement de la procédure par les caisses du système Medicare), et de 3.5 millions dans le monde.

L’appréciation du retentissement fonctionnel d’une cataracte est exclusivement clinique. Les examens complémentaires sont utiles pour préciser d’éventuelles lésions associées et pour déterminer la puissance de l’implant intraoculaire.

Pourquoi fait-on une cataracte ?

Le cristallin est un organe encapsulé, composé d’un épithélium cuboïde antérieur qui se différencie dans la région équatoriale et participe au cours de la croissance à la formation de couches concentriques de fibres, aboutissement de la différenciation terminale des cellules épithéliales (perte du métabolisme aérobie). Le noyau contient les fibres les plus anciennes, sans activité métabolique. Le cortex, formé des fibres les plus jeunes, est le siège d’une activité métabolique intense contribuant au transport actif de cations au travers de l’épithélium antérieur. La perturbation de cette activité contribue à perturber l’homéostasie cristallinienne et s’accompagne de modifications cytoarchitecturales et biochimiques, entraînant l’opacification progressive et irréversible (sauf rares exceptions) du cristallin. Dans les cataractes corticales, l’accumulation de liquide hypooncotique dans les espaces intercellulaires, d’indice de réfraction inférieur à celui des cellules, occasionne la formation de zones focales de diffraction. Dans les cataractes nucléaires, la dispersion de la lumière est principalement causée par la formation d’agrégats protéiques de très grande taille (> 5 méga daltons).

Quel sont les facteurs de risque généraux ?

Le diabète est la principale affection associée à la formation d’une cataracte précoce, parfois réversible initialement, typiquement sous la forme d’une opacification sous capsulaire postérieure, gênant rapidement la vision de près et la visualisation du fond d’œil.

D’autre causes systémiques peuvent contribuer à la formation d’une cataracte, et en particulier la corticothérapie prolongée, la pseudohypoparathyroidie, l’hypocalcémie, les aminoaciduries,
l’exposition aux radiations UV, infrarouges (souffleur de verre, haut fourneaux, boulangers) ou aux radiations X.

Il existe également des facteurs de risque génétiques ou néonatals
- avec cristallin en place
Diverses affections métaboliques ou néonatales favorisent la survenue d’une cataracte chez l’enfant ou l’adulte jeune. On peut citer notamment la galactosémie, les déficits en galactokinase, l’hypoglycémie néonatale, le syndrome oculo-cérébro-rénal de Lowe (maladie des sclères bleues), la dystrophie myotonique de Steinert, l’ichtyose congénitale, le syndrome de Rothmund et la rubéole congénitale.
- avec subluxation du cristallin
Dans le syndrome de Marfan, l’homocystinurie, ou le syndrome de Weil Marchesani, la cataracte survient sur un cristallin déplacé du fait d’une laxité zonulaire anormale.

Quels sont les facteurs de risques oculaires ?

L’inflammation oculaire (uvéite et notamment l’hétérochromie irienne de Fuchs), la pseudoexfoliation capsulaire, la myopie forte, les traumatismes oculaire (contusion, plaie, électrocution, corps étrangers intraoculaires métalliques de fer ou de cuivre), l’utilisation de tamponnement par huile de silicone ou par gaz en chirurgie vitréo-rétinienne, ainsi que les tumeurs intraoculaires (mélanomes, rétinoblastomes, métastases) sont les principales causes locales retrouvées dans les cataractes secondaires.

Comment fait-on le diagnostic de cataracte ?

Signes fonctionnels :

Baisse de l’acuité visuelle :

La baisse progressive de la vision corrigée de loin est le motif de consultation le plus fréquent amenant à la constatation d'une cataracte liée à l’âge. Il s’agit en règle générale d’une cataracte nucléaire. Plus rarement il peut s’agir d’une perte fonctionnelle prédominant en vision de près, à la lecture ou la couture, souvent associée à une photophobie et à des éblouissement fréquents, évoquant une cataracte sous capsulaire postérieure.

Dans les formes débutantes modérées, la baisse de la sensibilités aux contrastes, se traduisant par une gêne visuelle en vision crépusculaire (basses luminances ou « vision scotopique ») peut être manifeste en l’absence de réduction avérée de l’acuité visuelle dans les conditions de l’examen standard (haut contraste, forte luminance). Souvent, ces formes nucléaires s’accompagnent d’une myopie « d’indice » par modification du pouvoir réfractif cristallinien. Une correction optique adaptée permet dans ces cas d’améliorer transitoirement la vision en attendant l’intervention.

Certaines formes unilatérales obturantes sont parfois découvertes de façon fortuite, en l’absence de gêne visuelle binoculaire, et peuvent sembler être d’apparition récente, alors qu’elles sont le plus souvent anciennes.

Autres symptômes

D’autres symptômes peuvent être associés à la perte fonctionnelle visuelle progressive et notamment la photophobie (gêne à la lumière), la perte de la résistance normale à l’éblouissement (augmentation du délai de récupération visuelle après éblouissement), la diplopie monoculaire (impression de vision dédoublée persistant à l’occlusion d’un des deux yeux), ou encore la modification de la perception de certaines couleurs (effet de jaunissement)
Le clinicien doit être particulièrement attentif lors de l’interrogatoire au dépistage de symptômes pouvant faire évoquer une pathologie oculaire distincte de la cataracte et pouvant grever le pronostic fonctionnel d’une intervention éventuelle.
La déformation des images, à type d’ondulation ou d’interruption des lignes droites verticales ou horizontales (métamorphopsies) témoignent en particulier d’un atteinte rétinienne centrale (dégénérescence liée à l’âge) retentissant de façon souvent irréversible sur la vision de près (lecture notamment).
De même, une réduction du champs visuel périphérique ou paracentral, précisé par le relevé manuel (Goldman) ou automatisé (Octopus, Humphrey) des champs visuels, doit alerter le praticien de l’éventualité d’un glaucome associé, et d’une limitation potentielle de la récupération fonctionnelle.

Signes d’examen :

Examen non biomicroscopique

La pupille blanche (leucocorie) s’observe dans les cataractes congénitales de l’enfant, dans les cataractes post-traumatique aiguës de l’adulte jeune et dans les cataracte hypermures du sujet âgé.
L’examen de la lueur pupillaire à l’ophtalmoscope direct réglé sur +3 ou +4 dioptries à 20-25 cm de distance est une méthode extrêmement sensible de dépistage des opacités, apparaissant en sombre sur fond orange. Ces opacités s’élèvent lors du regard vers le haut si elle sont situées dans la partie antérieure du cristallin, et s’abaissent dans le cas contraire.

Examen biomicroscopique

L’examen biomicroscopique du cristallin à la lampe à fente est le temps essentiel du diagnostic et se pratique après dilatation pupillaire par tropicamide ou cyclopentholate, après élimination du risque de glaucome aigu par fermeture d’un angle irido-cornéen étroit. Cet examen permet de préciser le siège et l’importance des opacités, sans pour autant permettre d’établir une corrélation avec leur retentissement éventuel sur la fonction visuelle.
Les caractéristiques morphologiques et le siège des opacités permet de classifier anatomiquement les formes cliniques de cataracte. De la périphérie vers le centre, on distingue les cataractes souscapsulaires (antérieures et postérieures), corticales (antérieure, postérieure, équatoriales), et nucléaires (séniles, foetales et embryonnaires). En fonction de la forme, on décrit également les cataracte polaires, en cupule (sous capsulaire postérieure), stellaires (corticale antérieure), en cavaliers (équatoriaux), et zonulaire (corticale en ceinture).
Le siège et l’orientation orientent vers l’étiologie. Les cataractes cortico-nucléaires sont souvent liées à l’âge, les cataractes stellaires et polaires antérieures post-traumatique, les cataractes en cupule sous capsulaire postérieure métaboliques (diabète, corticothérapie, uvéite) etc.... Ces formes sont associées de façon variable, avec dans les formes les plus évoluées, une opacification complète du cristallin (cataracte blanche totale).
Le chirurgien cherchera par l’examen biomicroscopique, à préciser les facteurs de difficulté chirurgicale. La qualité de la dilatation pupillaire est le principal facteur de complication peropératoire. Une dilatation médiocre (diamètre inférieur à 5 millimètres du fait d’un diabète, d’une fibrose du sphincter irien après traitement antiglaucomateux myotiques au long cours, ou d’une pseudoexfoliation capsulaire) ou irrégulière (synéchies irido-cristallinienne postuvéitique) peut gêner sérieusement la visualisation peropératoire. L’intégrité du système suspenseur ligamentaire zonulaire doit être appréciée par l’examen de la mobilité du cristallin en observation de face ou en gonioscopie lors des mouvement d’excursion rapide du globe. Une lésion dégénérative (myopie forte, âge extrême, pseudoexfoliation capsulaire) ou post traumatique (contusion, plaie ou chirurgie du globe) de la zonule prédispose en peropératoire aux subluxations du cristallin (distension ou rupture zonulaire, rupture capsulaire postérieure, issue de vitré, luxation de fragments cristalliniens dans le segment postérieur).
La dureté du cristallin est devenue un facteur déterminant de la difficulté de la procédure chirurgicale fondée sur l’émulsification du noyau par les ultrasons. Le reflet ambré, et l’absorption importante du faisceau lumineux bleu cobalt de la lampe à fente sont caractéristique des noyaux plus durs.
L’examen préopératoire détermine en outre les autres facteurs pronostiques d’une intervention.
L’aspect de l’endothélium cornéen à fort grossissement en illumination à 45° (observation « spéculaire »), permet de dépister les lésions de cornea guttata, prédisposant à la décompensation oedémateuse de la cornée en cas de traumatisme opératoire (intervention prolongée, noyau dur) ou postopératoire (hypertonie et inflammation) significatif.
L’examen du fond d’œil, souvent difficile du fait des opacités cristalliniennes, s’assure de l’absence d’une pathologie significative du pôle postérieur (dégénérescence maculaire, atrophie du nerf optique ) ou de la périphérie, et en particulier des lésions rhègmatogènes pouvant favoriser la survenue d’un décollement de rétine en postopératoire (dégénérescence palissadique, déchirures et trous rétinien, notamment chez le myope, ou le sujet victime d’un traumatisme oculaire).

Examens complémentaires

Les conférences de consensus récentes ont permis de limiter les examens complémentaires pratiqués en routine dans le bilan d’une cataracte liée à l’âge simple.
L’échobiométrie ultrasonique est indiquée dans tous les cas pour déterminer la longueur axiale de l’œil et le calcul de l’implant. Cet examen se pratique en mode A unidimensionnel lorsque le segment postérieur de l’œil est correctement analysable par l’ophtalmoscopie directe ou indirecte. Lorsque la visualisation du fond d’œil est incomplète du fait des opacités cristalliniennes, une exploration en mode B bidimensionnel, permet d’étudier l’état du vitré (décollement postérieur du vitré, tractions vitréo-rétiniennes), de la rétine centrale (altérations maculaires) et périphérique (déchirures favorisant un décollement de rétine), ainsi que du nerf optique (excavation pathologique). L’échobiométrie en mode B permet également d’affiner la précision de la mesure de la longueur axiale du globe, de la profondeur de la chambre antérieure et de l’épaisseur du cristallin en cas d’anomalie de forme du globe (forte myopie avec staphylome, affection maculaire).
La kératométrie, réalisée à l’ophtalmomètre de Javal ou au kératomètre digitalisé, permet de mesurer les rayons de courbure de la cornée. Dans le cas de cornées irrégulières (pathologiques ou après intervention correctrice de la myopie), cette mesure est réalisée au mieux par vidéokératoscopie informatisée.
L’échobiométrie et la kératométrie fournissent les paramètres de calcul nécessaires à la détermination de la puissance de l’implant intraoculaire. La méthode de calcul utilise des formules de régression, adaptées en fonction de la longueur de l’œil et du modèle d’implant utilisé. Des formules théoriques sont également utiles dans le cas des longueurs axiales hors normes (fortes hypermétropies notamment). La puissance moyenne est de 22 dioptries pour un œil de longueur et de kératométrie normales. Un implant de puissance légèrement supérieure à la normale calculée pour le sujet permet d’obtenir une myopie postopératoire autorisant une certaine autonomie en vision de près non corrigée, au détriment cependant de la vision non corrigée de loin.
L’examen de l’endothélium cornéen en microscopie spéculaire n’est indiqué qu’en cas de signe d’appel clinique orientant vers une insuffisance endothéliale (antécédents oculaires traumatiques, glaucomateux, inflammatoires ou chirurgicaux, augmentation de l’épaisseur cornéenne et agrandissement cellulaire endothélial à la lampe à fente, notion d’un flou visuel matinal). Le comptage cellulaire permet la détermination de la densité endothéliale. En deçà de 800 cellules par mm², il est raisonnable de discuter l’indication d’une greffe de cornée associée à la chirurgie de la cataracte, car le risque de décompensation endothéliale oedémateuse postopératoire devient significatif.
L’examen du champ visuel et l’angiographie en fluorescence sont également indiqués en cas de discordance entre l’importance clinique de la cataracte et le retentissement visuel. Chez le sujet glaucomateux, ou en cas d’anomalie papillaire visible , ou d’antécédents d’accident vasculaire, le dépistage préopératoire d’anomalies campimétriques permet d’éviter des déconvenues postopératoires sérieuse en cas de non récupération visuelle, sans véritablement modifier le pronostic le plus souvent. Par contre, chez le sujet présentant une dégénérescence maculaire associée, ou une rétinopathie diabétique, il est important de dépister les formes d’oedème maculaire susceptibles d’être aggravées de façon irréversible par une intervention chirurgicale endoculaire inopportune. La chirurgie est alors reportée de quelques mois pour permettre la prise en charge thérapeutique de l’oedème maculaire, le plus souvent par réalisation d’une photocoagulation au laser adaptée, lorsque la transparence cristallinienne le permet.

Traitement médical: principe et limitations

La dilatation pupillaire, par la prescription de mydriatiques (tropicamide 1% ou cyclopentholate 1%), permet d’améliorer transitoirement la vision en cas d’opacités axiales de petite taille..

Chez le sujet diabétique, il n’existe pas actuellement de confirmation que l’équilibre glycémique plus ou moins strict puisse influencer le développement d’une cataracte. Des essais cliniques sont en cours pour déterminer le bénéfice thérapeutique préventif éventuel des inhibiteurs de l’aldose réductase, systémiques ou topiques. Ce traitement bloque la conversion du glucose en sorbitol et limite le stress osmotique de l’accumulation intracellulaire du sorbitol, observée dans le diabète et la galactosémie.

La prévention des cataractes iatrogènes repose sur une limitation aussi drastique que possible, en posologie et surtout en durée des traitements connus comme cataractogènes. La corticothérapie topique ou systémique prolongée (traitement de l’asthme au long cours par exemple ou de la conjonctivite allergique) doit être utilisée de façon prudente et conservatrice. Il est utile de prévoir si nécessaire un bilan ophtalmologique régulier. Il en est de même de la radiothérapie, pour laquelle le cristallin doit autant que possible faire l’objet d’une protection spécifique.

Traitement chirurgical

Indication chirurgicale

L’indication chirurgicale est fondée avant tout sur la gêne fonctionnelle ressentie par le patient, en fonction de la limitation subjective de sa fonction visuelle et de ses besoins socioprofessionnel (conduite, travail de précision, vision stéréoscopique etc...)
Les objectifs thérapeutiques de la chirurgie sont la suppression des opacités cristalliniennes par la phacoexérèse, la prévention de la cataracte secondaire, la correction de l’aphakie par l’implantation intraoculaire et l’obtention d’une réfraction postopératoire optimale (correction des myopies fortes, des astigmatismes et des hypermétropies préexistantes).

La préparation opératoire

La préparation opératoire comporte essentiellement une dilatation pupillaire par association de tropicamide 1% , de néosynéphrine 10% et indométhacine 0.1% solution. Ce dernier produit, anti-inflammatoire non stéroïdien topique contribue au maintien de la mydriase lors de l’effraction peropératoire de la barrière hémato-oculaire. L’arrêt des antiaggrégants et anticoagulants est de règle si une anesthésie locale injectable est prévue, afin de prévenir le risque d’hématome rétro-bulbaire ou d’hémorragie endoculaire. Un relais par héparine de bas poids moléculaire peut être envisagé de façon transitoire si nécessaire. Une sédation légère peut être également administrée.

Anesthésie

L’anesthésie peut être pratiquée selon différents modes en fonction de l’expérience du chirurgien, de la difficulté opératoire prévisible, et de la préférence du patient.

L’anesthésie générale
L’anesthésie générale (AG), entraîne un risque de morbidité et de mortalité non négligeable chez les sujets âgés candidats à l’intervention, et doit être réservée à des cas exceptionnels, dans lesquels le contexte systémique s’oppose à la réalisation d’une anesthésie locale (enfant et adolescent, sujet psychiatrique etc...). La difficulté opératoire ou le risque chirurgical (patient monophtalme) ne sont pas influencés de façon significative par le caractère systémique ou local de l’anesthésie et ne constituent donc pas des indications à l’AG.

L’anesthésie locale injectable
L’anesthésie locale injectable (AL), éventuellement potentialisée par narco-analgésie, se pratique actuellement par injection péribulbaire ou sous-tenonienne directe d’un mélange de 4 à 12 ml de lidocaine 2% et de marcaine 0.75%, additionné de hyaluronidase. Cette méthode permet l’obtention d’une bonne analgésie et d’une akinésie palpébrale et oculaire dans plus de 85% des cas.

L'anesthésie topique
Le progrès des techniques chirurgicales par incision étroite autoétanche autorise à présent les chirurgiens les plus expérimentés à réaliser la procédure sous simple anesthésie topique, par instillation de tétracaïne 1% (une goutte toutes les 5 minutes, 15 minutes avant l’intervention. En cas d’inconfort peropératoire résiduel, il est possible de potentialiser cette analgésie pure (pas d’akinésie) par l’injection endoculaire directe de lidocaïne à 1% sans conservateur. Cette pratique largement diffusée dans le monde, s’effectue cependant toujours hors AMM en France, sous la responsabilité entière du chirurgien. En l’absence d’injection intraveineuse ou périoculaire, la méthode n’ouvre par ailleurs pas droit à la prise en charge d’un acte d’anesthésie réanimation ou de frais de salle opératoire. Le bénéfice réel de cette méthode (élimination du risque de perforation du globe liée à l’injection péribulbaire, récupération visuelle quasi immédiate) n’est pas encore clairement démontré en regard des difficultés potentielles soulevées par l’absence d’akinésie/analgésie profonde en cas de complication peropératoire.

Technique opératoire

Les techniques chirurgicales ont considérablement évolué au cours des dernières années grâce à la microscopie opératoire et à la mécanisation de la procédure.

Extraction intracapsulaire

La méthode d’extraction intracapsulaire (ablation du cristallin in toto par une incision limbique de 12 mm de longueur au moyen d’une cryode) n’est à présent indiquée que dans les cas de subluxation marquée (rupture zonulaire sur plus de 180°).

Extraction extracapsulaire manuelle

L’extraction extracapsulaire manuelle (dissection de la capsule antérieure et ablation du noyau puis du cortex cristallinien par une incision limbique de 7 à 10 mm de long) reste encore largement pratiquée, et avec d’excellents résultats par les chirurgiens plus âgés et dans les pays en voie de développement.

Phacoémulsification

La technique de phacoémulsification par incision cornéenne ou sclérocornéenne tunellisée a supplanté l’extraction extracapsulaire manuelle dans la plus part des pays industrialisés. Cette méthode permet de réaliser l’émulsification du cristallin à l’intérieur du sac capsulaire par une voie d’abord autoétanche de 3.2 mm, à globe « fermé ».
L’incision est réalisée en deux ou trois plans à l’aide d’un kératome calibré jetable ou à lame diamant, afin de former une valve à clapet interne s’obturant sous l’effet de la pression intraoculaire.
Le site de l’incision peut être choisi pour corriger partiellement l’astigmatisme cornéen préopératoire afin de réduire la dépendance vis à vis d’une correction optique postopératoire.
Une substance viscoélastique transparente, dérivée du hyaluronate de sodium animal (crêtes de coqs) ou biosynthétique (fermentation streptococcique) est injectée dans la chambre antérieure, afin de maintenir les volumes endoculaire et de manipuler de façon atraumatique les tissus les plus fragiles (capsule cristallinienne, iris).
La capsule antérieure du cristallin est disséquée de façon curvilinéaire continue (capsulorhèxis) afin de créer une ouverture centrale circulaire de 6 mm de diamètre particulièrement résistante à la distension.
Le tissu intracristallinien est clivé par hydrodissection lamellaire et détaché de la capsule.
On utilise ensuite une sonde de titane vibrant à très haute fréquence. La propagation des ultrasons générés par l’extrémité de la sonde s’accompagne d’une onde de choc capable de fragmenter les noyaux les plus durs, dont les débris sont évacués par un flux continu d’irrigation-aspiration mécanisé coaxial.
Le cortex est pelé et évacué par irrigation/aspiration et la capsule cristallinienne antérieure résiduelle ainsi que la capsule postérieure sont polies soigneusement afin de limiter la prolifération cellulaire équatoriale et la survenue d’une cataracte secondaire.
L’implant intraoculaire, formé d’une optique centrale de 5 à 7 mm de diamètre et d’haptiques périphériques, est placé dans le sac capsulaire. Il peut d’agir soit d’un implant en plexiglas (Polymethylmétacrylate ou PMMA ou Perspex CQ) monobloc nécessitant un élargissement de l’incision suivi d’une suture au monofilament Nylon 10/0, soit, de plus en plus, d’un implant souple, présentant les même caractéristiques géométriques, mais dont le matériau (silicone ou acrylique hydrophile ou hydrophobe) permet le pliage et l’insertion ou l’injection par l’incision d’origine.
L’intervention est donc à présent bien codifiée et d’apprentissage relativement rapide pour un chirurgien entraîné. Elle présente des avantages indéniables en termes de sécurité peropératoire (élimination du risque d’hémorragie choroïdienne expulsive, limitation de l’issue vitréenne et du risque rétinien en cas de rupture capsulaire postérieure) et de rapidité de la réhabilitation fonctionnelle postopératoire (peu ou pas d’astigmatisme induit, récupération d’une vision utile en quelques heures et de la vision définitive en quelques jours au lieu de quelques semaines). Une correction optique adaptée est prescrite à 3 semaines pour la vision de loin et la vision de près dans la majorité des cas.

Les implants intraoculaires

Que sont les implants intraoculaires ?

Les implants intraoculaires sont les lentilles implantables destinées à remplacer optiquement le cristallin lors de l’opération de la cataracte ou du cristallin clair.

Comment se présente un implant intraoculaire ?

Un implant intraoculaire se présente grossièrement comme une « paire » de lunettes miniature pourvue d’un seul « verre ».

Il s’agit en fait d’un dispositif comportant
- une « optique » (lentille en général convergente de 5 à 7 mm de diamètre)
- une « monture » (appelée « haptique ») de forme variable, prenant appui sur les tissus intraoculaires et permettant de maintenir l’implant en place dans l’œil. Typiquement, le diamètre « hors tout » des haptiques est de 10 à 13,5 mm.

Aujourd’hui, l’immense majorité des implants posés dans le monde sont des implants « de sac » posés à l’intérieur de la capsule du cristallin (le sac capsulaire) vidée de son contenu (la cataracte opacifiée) lors de l’opération de la cataracte.

Est-ce que l’implant intraoculaire est un dispositif fiable ?

On estime que chaque année plus de 450.000 implants intraoculaires sont posés sans problème particulier en France (plusieurs millions dans le monde).

L’intervention de cataracte est elle-même parfaitement codifiée, et dans des mains entraînées, selon le talent du chirurgien et la complexité de chaque cas, elle peut être réalisée sous simple anesthésie topique (par collyre) en 5 à 25 minutes.

Les implants intraoculaires sont posés depuis 1949 et en routine dans tous les cas depuis le début des années 80.

Dans des conditions normales d’implantation chirurgicale, la preuve de leur innocuité a été largement apportée par de nombreuses études.

A quoi sert l’implant ?

Schématiquement, l’implant intraoculaire assure 3 fonctions principales

1) L’implant intraoculaire joue un rôle optique essentiel
Le cristallin naturel est la deuxième lentille de l’objectif de l’œil, dont il assure environ un tiers du pouvoir optique, soit environ 20 dioptries.

L’absence de cristallin après chirurgie de la cataracte (l’aphakie) ne peut être compensée que de 3 façons
- par un verre de lunette convexe très puissant (en forme de loupe)
- par une lentille de contact
- par un implant intraoculaire

La correction par verre de lunette d’un patient dépourvu de cristallin (on dit que ce patient est aphake) pose divers problèmes visuels :
- Le champ visuel est très réduit (le sujet ne voit pas correctement sur les côtés en raison des déformations induites par la puissance du verre)
- Le patient perçoit les objets venant de côté de façon comme apparaissant très brutalement dans son champ de vision
- Si l’absence de cristallin ne concerne qu’un seul côté (aphakie unilatérale), le patients souffre d’une vision double (diplopie binoculaire) car le grossissement des verres de lunettes de puissances inégales est très différent et la taille des images vues par les deux yeux diffère d’environ 30%.

La correction par lentille de contact n’est pas toujours facile, car la manipulation requise par la pose et la dépose de la lentille, ou par son entretien, exige une certaine habileté et une certaine acuité visuelle de près. Par ailleurs la tolérance de la lentille de contact est parfois mauvaise du fait d’une insuffisance de larmes, fréquente chez les patients plus âgés.

L’implant intraoculaire est donc la méthode de choix pour corriger l’absence de cristallin, alliant confort et efficacité pour la restitution d’une vision aussi performante et naturelle que possible.

2) L’implant intraoculaire contribue à restaurer une barrière utile entre l’avant et l’arrière de l’oeil

Une majorité de chirurgiens considèrent actuellement que l’implant joue un rôle utile, en dehors de son rôle optique, pour rétablir une séparation physiologique entre les 2 chambres « antérieure » et « postérieure » de l’œil, après l’ablation du cristallin.

Cette « barrière » physique contribue à modérer les mouvements de la masse vitréenne à l’intérieur du globe oculaire, notamment lors des accélérations et décélération de la tête. L’absence d’implant pourrait favoriser la survenue de décollements ou d’inflammation de la rétine en relation avec ces mouvements intempestifs.

3) L’implant contribue à retarder la cataracte secondaire

La mise en place de l’implant dans le sac capsulaire, occupe un espace qui dans le cas contraire serait resté libre pour la migration et la prolifération des cellules cristalliniennes résiduelle restées en périphérie de la capsule après l’opération de la cataracte.

La forme et le matériau de l’implant peuvent être optimisés pour retarder la « repousse » de ces cellules responsables de l’opacification secondaire de la capsule, appelée « cataracte secondaire ».

Est-il obligatoire d’avoir un implant intraoculaire après chirurgie de la cataracte ?

Il existe deux exceptions possibles :
- lorsque le pronostic visuel est médiocre du fait d’une autre affection que la cataracte, le chirurgien peut décider de ne pas implanter une lentille qui n’aurait pas de fonction optique utile
- dans le cas d’une très forte myopie, l’ablation du cristallin (l’opération de la cataracte) compense parfois très exactement le défaut optique de l’œil, et la pose d’un implant intraoculaire est alors optionnelle.

La majorité des chirurgiens préfèrent actuellement placer un implant pour assurer une séparation physiologique entre les deux chambres de l’œil.

Peut-il y avoir un rejet de l’implant ?

Il n’y a pas de rejet de l’implant par l’organisme comme le rejet d’une greffe de tissu ou d’organe.

Il existe par contre une réaction bien connue et constante dite « réaction à corps étranger » qui permet aux tissus intraoculaires « d’encapsuler » l’implant dans une gangue de protéine et de cellules afin de « l’exclure » du milieu. Cette réaction normale est en général minime et n’interfère pas avec le bon fonctionnement de l’implant. Elle augmente au contraire la bonne tolérance de l’implant à long terme.

Très rarement, en cas de terrain prédisposant (patient diabétique, glaucomateux, atteint d’uvéïte ou d’origine africaine ou asiatique), la réaction à corps étranger peut être plus marquée et s’accompagner d’une inflammation chronique modérée, pouvant nécessiter une prolongation de quelques semaines du traitement par gouttes de collyres anti-inflammatoires.

Exceptionnellement, lorsque l’implant n’a pas pu être correctement positionné dans l’œil, il peut être responsable de lésion des tissus avoisinant, tels que la cornée, l’iris, le corps ciliaire, le trabéculum.

Y a-t-il différents types d’implants ?

La conception et la fabrication des implants intraoculaires sont des domaines particulièrement actifs du développement technologiques en ophtalmologie depuis les premiers essais réalisés par Sir Harold Ridley en 1949.

Des progrès constants sont réalisés chaque année afin
- de favoriser la manipulation chirurgicale de l’implant
- de garantir sa parfaite tolérance à court terme et à long terme
- d’optimiser sa fonction optique de remplacement du cristallin naturel

Les innovations enregistrées depuis une vingtaine d’année concernent principalement l’amélioration de la qualité ou des performances de l’implant dans 3 domaines techniques principaux
- matériaux utilisés
- dessin de l’implant
- optique

De ce fait, on compte actuellement plusieurs centaines d’implants différents sur le marché mondial, et l’institut de recherche sur les implant intraoculaire dirigé par le Pr. David Apple à Charlotte (Virginia, USA) a recensé plusieurs milliers de modèles différents implantés chez l’homme (il existe également des implants intraoculaires spécifiques pour les animaux, et notamment le chien).

Complications de la phacoémulsification

Complications peropératoires

Les complications peropératoires sont dominées par la rupture capsulaire postérieure, donnant parfois lieu à l’incarcération de brides vitréennes dans les cicatrices (source de tractions vitréo-rétiniennes) et, du fait de la pression positive employée, à la luxation de fragments cristalliniens dans le vitré. Cette complication, non exceptionnelle, notamment en phase d’apprentissage de la méthode, nécessite généralement l’intervention secondaire d’un chirurgien vitréo-rétinien spécialisé.

Complications postopératoires

Certaines complications fréquentes autrefois, sont devenues plus rares, ou demeurent bénignes et transitoires.

L’inflammation postopératoire

L’inflammation postopératoire a été considérablement réduite par le progrès technique (incisions étroites) et l’utilisation systématique de stéroïdes potentialisés par les anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques (indométhacine 0.1%, diclofénac 0.1%).

L'ouverture de cicatrice

L’hypotonie postopératoire et les déhiscences de cicatrice avec hernie uvéale ont pratiquement disparu du fait de l’avènement des incisions autoétanches.

L’hypertonie postopératoire

L’hypertonie postopératoire est également moins fréquente, du fait de disparition des blocs pupillaires permise par l’implantation systématique dans le sac capsulaire, et de l’ablation systématique de la substance viscoélastique facilitée par l’irrigation/aspiration mécanisée.

L'endophtalmie

Parmi les complications sévères et rares, il faut citer l’endophtalmie (infection endoculaire) aiguë et destructrices lorsqu’elle survient dans les 7 premiers jours. L’incidence de cette complication est de l’ordre de 3 cas pour 1000. Elle se caractérise essentiellement par la douleur, la rougeur oculaire et la baisse brutale de la vision. L’examen révèle une lueur pupillaire obscurcie, une inflammation du segment antérieur et éventuellement une collection purulente déclive de la chambre antérieure (hypopion). Un traitement doit être institué en urgence, après prélèvement endoculaire, par antibiothérapie synergique diffusible (voie systémique) et non diffusible (voie intraoculaire) afin d’éviter la perte fonctionnelle ou anatomique de l’oeil.
L’oedème maculaire cystoïde est la conséquence d’une inflammation oculaire prolongée, notamment en cas de rupture capsulaire. Des séquelles sont possibles et affectent parfois sévèrement la lecture. Une traitement par anti-inflammatoires topiques et acétazolamide à faible dose est généralement prescrit pendant plusieurs semaines.
Le décollement de rétine survient avec une incidence accrue en cas de terrain prédisposant (forte myopie, antécédent traumatiques), de traction vitréo-rétinienne par rupture capsulaire peropératoire ou d’ouverture capsulaire postopératoire au laser YAG.

Le déplacement secondaire de l’implant

Le déplacement secondaire de l’implant procède généralement d’une complication peropératoire identifiée ou non (rupture du capsulorhèxis antérieur, implantation asymétrique à appui mixte capsulo-ciliaire, rupture ou distension zonulaire) ou parfois d’un design inadapté (implants navettes de longueur et de rigidité insuffisante). Une réintervention peut être indiquée.

L’opacification de la capsule postérieure (cataracte secondaire)

L’opacification de la capsule postérieure (cataracte secondaire) survient avec une fréquence variable. Elle est favorisée par le jeune âge du patient au moment de l’intervention (100 % des cas chez l’enfant, et seulement 10% des cas après 70 ans. En cas de baisse visuelle secondaire dans les années suivant l’intervention, un bilan permet d’éliminer une pathologie intercurrente (affection vasculaire, dégénérescence maculaire, glaucome). L’ouverture de la capsule postérieure opacifiée, au moyen de quelques impacts de laser YAG pratiqués en consultation, permet le plus souvent de restaurer la vision postopératoire initiale.

Où se faire opérer de la cataracte ?

Il existe de nombreux établissement spécialisés disposant d'un plateau technique moderne pour la chirurgie de la cataracte.

Environ deux tiers des interventions sont réalisée en établisssement privés (cliniques) et un tiers en établissement public (hôpitaux universitaires ou participant au service public).

Un palmarès de ces établissements est publié par le magazine Le Point chaque année.

PALMARES DES ETABLISSEMENTS DE CHIRURGIE DE LA CATARACTE

Par qui se faire opérer de la cataracte ?

Un chirurgien qualifié et expérimenté

En France, l'opération de la cataracte est pratiquée par des chirurgiens opthalmologistes spécialisés, le plus souvent anciens internes de hôpitaux et anciens chefs de cliniques assistant universitaire (ce qui implique des fonctions de responsabilité hospitalières en Centre Hospitalo-Universitaire de 4 à 8 ans au minimum).

S'il n'est pas chirurgien lui même votre opthalmologiste peut vous indiquer un chirurgien spécialisé qualifié pour cette intervention.

Qui opère en pratique ?

En établisssement privé, la chirurgie est obligatoirement réalisée par le chirurgien que vous avez vu en consultation en préopératoire.

En établissement public, la chirurgie est réalisée sous la responsabilité du chef de service par l'équipe chirurgicale. Les cas les plus simples sont parfois confiés, sous la responsabilité d'un chirurgien sénior assistant à l'intervention, à des chirurgiens en formation hospitalo-universitaire.

Conclusion

La cataracte est une affection dont l’incidence augmente de façon constante en raison du vieillissement de la population dans les pays industrialisés, et qui demeure la principale cause de cécité dans les pays en voie de développement.
Les techniques sophistiquées développées depuis une quinzaine d’années, permettent, au prix d’une formation chirurgicale adaptée, la réalisation d’une phacoexérèse avec implantation d’une lentille intraoculaire par incision courte autoétanche, sous anesthésie topique. Ces méthodes autorisent une réhabilitation fonctionnelle presque instantanée dans la majorité des cas.
Les complications de la chirurgie de la cataracte sont devenues plus rares, mais peuvent être sévères. Cette chirurgie nécessite donc un suivi spécialisé rigoureux. Une consultation ophtalmologique en urgence est notamment impérative au cours des 15 premiers jours postopératoires en cas de douleur ou de baisse visuelle secondaire.
Les travaux de recherche actuels concernent la possibilité de retarder pharmacologiquement l’âge auquel une intervention devient nécessaire, et d’inhiber l’opacification secondaire de la capsule postérieure afin de permettre le développement d’un cristallin artificiel permettant la restauration physiologique de l’accommodation.