L'hypermetropie
L’oeil humain peut être comparé à un appareil photo constitué d’un objectif (la partie avant de l’oeil), d’une chambre noire (le globe) et d’un film sensible (la rétine au fond de l’oeil) (schémas pages 19-20).
L’objectif de l’oeil est lui même formé d’une lentille avant (la cornée), d’un diaphragme (la pupille de l’iris), et d’une lentille arrière (le cristallin).
Le cristallin est déformable sous l’effet d’un muscle intraoculaire, ce qui permet d’accommoder pour faire la mise au point lors du passage de la vision de loin à la vision de près.
L'hypermétrope a besoin d'accommoder pour voir de loin
Chez l’hypermétrope, l’oeil est trop court et la lumière est focalisée non pas sur la rétine mais en arrière de celle-ci. L’hypermétrope peut généralement voir de loin sans correction grâce à l’accommodation permanente du cristallin, mais ceci s’accompagne d’une fatigue plus ou moins importante. Après 40 ans, la perte progressive de l’accommodation augmente rapidement la dépendance vis à vis d’une correction optique en vision de près puis en vision de loin. L’hypermétropie est corrigée en ajoutant une correction positive (verre convexe ou “bombé”).
Chez l’astigmate hypermétrope, le défaut visuel est localisé selon certains axes, sous forme d’une combinaison de l’une ou l’autre (ou les deux) anomalies précédentes. Un astigmate hypermétrope peut être par exemple hypermétrope sur les lignes horizontales mais pas sur les lignes verticales de son champ de vision. L’astigmatisme se traduit souvent par une confusion des lettres lors des tests visuels (le sujet ne peut par exemple distinguer le “H” du “N”).
L'hypermétropie aggrave la presbytie à partir de 37 ans
L'hypermétrope doit accommoder pour voir de loin et accommoder encore plus que le sujet normal pour voir de près.
Chez l'hypermétrope presbyte, après 37 ans l’accommodation se réduit progressivement et ce jusqu'à 60 ans. La presbytie nécessite une correction de près différente de la correction optique portée en vision de loin. Il existe plusieurs solutions optiques à ce problème, chacune présentant des inconvénients et des avantages.
Le presbyte peut être équipé avec deux paires de lunettes différentes. Ceci pose principalement le problème de la manipulation des montures (dont l’une est en général suspendue par une chaîne autour du cou). Il n’y a par ailleurs pas de correction en vision intermédiaire (entre 35 cm et 1 m de distance, par exemple pour le travail sur écran), à moins d’avoir une troisième paire de lunettes.
Le presbyte peut être équipé avec des verres à double foyer. ou avec des verres progressifs. Dans les verres bi-focaux ou progressifs, la correction dépend de la direction du regard au travers du verre (en haut de loin, en bas de près). Les verres bi-focaux présentent l’inconvénient esthétique de la séparation du verre en deux parties et de l’absence de correction en vision intermédiaire. Les verres progressifs sont plus esthétiques et corrigent la vision intermédiaire, mais le champ de vision de près est rétréci et la direction du regard est « imposée » par la distance de vision. De nombreux patients ne parviennent pas à s’accoutumer à cette contrainte.
La compensation peut également être obtenue avec des lentilles de contacts simples (auxquelles on ajoute des verres simples de près), avec des lentilles bifocales ou avec le système de bascule (une lentille pour la vision de loin sur l’oeil dominant et une lentille adaptée à la vision de près sur l’autre oeil).
Dans tout les cas la correction optique n’est qu’une simple compensation, sans restauration de l’accommodation proprement dite.
L'hypermétropie peut être corrigée chirurgicalement
La chirurgie réfractive est la discipline de l’ophtalmologie qui a connu la plus forte croissance depuis 15 ans.
Principe
La procédure désignée par le terme de keratomileusis in situ assisté au laser (LASIK), consiste à modifier la forme de la surface de l’oeil (cornée oculaire) pour en modifier la puissance optique.
Ce concept ancien (plus de 40 ans) a été appliqué au moyen de différentes méthodes perfectionnées successivement (incisions radiaires à la lame diamant, découpe au moyens de micro-rabots chirurgicaux, façonnage après congélation, greffe de lentilles de cornée humaine et finalement sculpture au laser ultraviolet).
A ce jour, on estime qu’environ 20 millions de personnes ont bénéficié de cette technique chirurgicale dans le monde, depuis 1993. L’efficacité et l’innocuité relatives de cette procédure et des lasers commercialisés pour sa réalisation, ont été reconnues par des études conduites dans différents pays, dont la France.
L’intervention est actuellement réalisée à l’aide d’un laser ultraviolet “excimer”, qui effectue l’ablation du tissu superficiel avec une grande précision. Chaque impact du laser enlève environ 0.25 microns (un quart de millième de millimètre) de tissu. Pour éviter, dans une certaine mesure, les problèmes de cicatrisation et de régression observés lorsque le laser est appliqué directement à la surface de l’oeil, le LASIK comporte une étape chirurgicale initiale consistant en la réalisation d’une dissection lamellaire cornéenne automatisée. On détache une lentille très comparable dans sa forme à une lentille de contact, et l’on applique le laser à l’intérieur du tissu cornéen avant de reposer la lentille.
Chez l'hypermétrope, un total de 30 à 100 microns (soit 5 à 17% de l'épaisseur cornéenne) doit être enlevé en périphérie de la cornée sur un anneau de 5-6 mm de diamètre interne et de 8-9 mm de diamètre externe pour corriger l’hypermétropie. Après l’intervention, le centre de la cornée est donc devenu plus bombé
En cas d'astigmatisme hypermétropique, le profil de l’ablation du tissu au laser, plus complexe, est déterminé par l’ordinateur pour chaque cas.
Il existe actuellement deux méthodes complémentaires pour compenser la presbytie éventuellement associée à l'hypermétropie.
Aucune de ces méthodes ne permet actuellement de restaurer l’accommodation cristallinienne proprement dite. Le but de la chirurgie au Lasik est donc de compenser optiquement la presbytie pour réduire ou supprimer la dépendance vis à vis d’une correction en lunettes ou en lentilles de près et de loin chez le sujet presbyte.
1) La première méthode de correction de la presbytie consiste à favoriser la vision de loin sans correction sur un oeil dit “dominant” (en général l’oeil droit chez un droitier) et la vision de près sans correction sur l’autre oeil dit “non dominant”. Cette dominance oculaire existe chez la très grande majorité des sujets, ce qui explique que l’on vise (photo, carabine, arc) toujours avec le même oeil. Le cerveau est capable de sélectionner spontanément l’image la plus importante des deux images de loin et de près qui sont perçues par la rétine
Cette méthode dite MONOVISION ou "bascule” est appliquée depuis de très nombreuses années notamment pour les lentilles de contact ou la chirurgie de la cataracte. Ses avantages et ses limites ont été caractérisés dans de nombreuses études scientifiques.
Avantages
- facile à mettre en oeuvre, efficace, prédictible et sûre
- bonne qualité de vision, stable quelle que soit la lumière environnante
Inconvénients
- en cas de presbytie avancée, la différence nécessaire entre les deux yeux peut induire une fatigue oculaire, souvent modérée, notamment en fin de journée et en cas de travail intensif.
- en cas de différence importante en les deux yeux, la vision du relief fin peut être perturbée légèrement
- certains sujets ont une réticence psychologique à la pénalisation d’un oeil en vision de loin. Un essai préalable en lentilles de contact est recommandé pour s’en assurer.
2) La deuxième méthode de correction de la presbytie consiste à créer une correction à la fois de la vision de loin, de la vision intermédiaire et de la vision de près sur chaque œil. Ce principe est basé sur le fait que la taille et la position de la pupille varie en fonction de la distance de vision. De loin, la pupille est légèrement dilatée et centrée. De près la pupille est plus étroite et légèrement décentrée vers le bas et le nez, pour correspondre à la convergence des yeux lors de la vision de près.
Cette méthode dite MULTIFOCALE ou « simultanée » est également appliquée depuis de nombreuses années pour les lentilles de contact et la chirurgie de la cataracte. Ses avantages et ses limites sont bien définis.
Avantages :
- meilleure coopération entre les deux yeux
- vision plus symétrique
- meilleure vision intermédiaire pour les presbyties avancées
Inconvénients
- partage de la lumière entre la vision de près et de loin
- fluctuation de la qualité de vision en fonction de la lumière ambiante
- correction de près parfois insuffisante pour les presbyties avancées
Le rapport optimal entre ces deux méthodes est défini pour chaque cas en fonction de la correction en vision de loin initiale, de la correction de près, de l'âge et de la tolérance à l’une ou l’autre de ces méthodes lors d’une essai en lentilles de contact temporaires.
Chez l'hypermétrope, le Lasik est spontanément multifocal et améliore la vision de près sans correction en cas de de presbytie associée. Il s'agit donc d'une chirurgie particulièrement favorable à l'autonomie de vision après l'âge de 50 ans.
Déroulement du Lasik hypermétropique
L’intervention est pratiquée sous anesthésie topique avec simple instillation de gouttes anesthésiques. Aucune injection n’est nécessaire. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Il n’est pas souhaitable de prendre un calmant en comprimé.
Première étape: réalisation du volet cornéen
Le volet cornéen peut être façonné de façon mécanique par un microkératome, ou par l’intervention d’un laser spécial dit « femtoseconde ». Lorsque le volet est détaché au laser, la procédure s’appelle l’Intralasik (voir pour plus d’information le site www.intralasik.fr )
1) Découpe mécanique (Lasik conventionnel)
Un instrument appelé microkératome est positionné sur l’oeil après repérage, et solidarisé à la cornée par aspiration. Le microkératome découpe automatiquement une lamelle cornéenne superficielle. La lamelle cornéenne ainsi détachée de la surface de la cornée mesure environ 16 centièmes de millimètre d’épaisseur et 7 à 9 millimètres de diamètre. Elle ressemble à une lentille de contact. Une gêne est souvent ressentie lors de la découpe lamellaire (sensation de forte pression sur l’oeil, et interruption de la vision pendant quelques secondes). Cette étape permet d’appliquer le laser directement en profondeur au niveau du tissu cornéen.
2) Découpe au laser femtoseconde Intralase (Intralasik)
Un anneau de succion est positionné sur l’œil. La pression exercée est sensible mais non douloureuse. Le Laser est abaissé et le cône d’aplanation permettant l’application du faisceau laser est amené au contact de l’œil. L’action du laser est indolore et dure 44 secondes.
Deuxième étape : modification de la forme du tissu cornéen par le laser excimer
Le reste de la procédure est strictement indolore.
Le laser excimer est appliqué à distance de l’œil selon un programme informatique spécifique pour chaque œil.
La procédure d’ablation au laser excimer dure environ 30 à 120 secondes.
La lamelle cornéenne est ensuite repositionnée sur la cornée, à laquelle elle adhère fermement en quelques minutes. Sauf exception, aucune suture n’est nécessaire.
Il existe actuellement 3 programmes d’ablation laser possibles :
1) Le programme standard (Planoscan)
Ce programme est appliqué depuis plus de 8 ans et a été perfectionné à plusieurs reprises.
Il s’agit d’un mode de correction très efficace et surtout très prédictible, applicable à la grande majorité des patients.
2) Le programme d’ablation guidée par l’aberrométrie (Zyoptix)
Ce programme est utilisé depuis 4 ans et a été également perfectionné plusieurs fois (voir pour plus de détails les sites www.zyoptix.com et www.zyoptix.fr )
La dernière version du Zyoptix, mise en œuvre dans le laser Z100, en service à la Clinique de la Vision depuis Juillet 2004, intègre divers perfectionnement qui en font la machine la plus sophistiquée disponible sur le marché mondial.
- Reconnaissance irienne automatique de l’œil opéré d’après les mesures préopératoires permettant d’exclure toute erreur de programmation du laser
- Doublement de la vitesse d’ablation laser augmentant la fiabilité du programme
- Perfectionnement de l’asservissement du laser au dispositif de poursuite (Eyetracker multidimensionnel permettant l’alignement de l’œil par reconnaissance des microreliefs de l’iris et le réalignement en temps réel du laser selon les mouvements du globe dans les trois directions de l’espace)
Le Zyoptix permet de traiter chaque individu en effectuant une "ablation sur mesure" (customized ablation en anglais, ou Zyoptix). Ceci consiste à utiliser une instrumentation très sophistiquée (aberrométrie) pour mesurer avant l’intervention les défauts optiques les plus fins de l'oeil. Cette mesure complexe sert à programmer l'action du Laser de façon à optimiser le résultat de la chirurgie pour chaque individu. L'acte chirurgical lui même est strictement identique. Les bénéfices démontrés de cette méthode sont les suivants:
- Ablation de tissu cornéen moins importante pour une même correction
- Meilleure qualité de vision initiale, notamment nocturne, les 3 premiers mois
- Gain d’acuité visuelle plus fréquent
3) Le programme d’économie de tissu (Tissue saving)
Le programme d’économie de tissu permet d’optimiser le profil d’ablation chez les patients porteurs d’une myopie forte ou d’une cornée fine, afin de préserver au maximum l’intégrité mécanique de la cornée à long terme.
Suites de l’intervention de Lasik hyopermétropique
Suites immédiates (le premier jour)
Vous pouvez partir en règle générale dans les 15 minutes qui suivent l’intervention.
Pour rentrer, vous pouvez prendre les transports en commun (seul pour un petit trajet, ou accompagné pour un trajet plus complexe ou prolongé) ou la voiture (accompagné).
L’œil opéré est inconfortable pendant 3 heures (larmoiement, gêne, douleur modérée, difficulté à ouvrir les yeux, vision floue).
A votre retour au domicile, vous pouvez commencer le traitement par gouttes antibiotiques / anti-inflammatoires immédiatement, et prendre si nécessaire les comprimés contre la douleur ou le somnifère.
Le premier rendez-vous opératoire (noté sur votre feuille de rendez-vous) est très important.
Suites initiales (les 15 premiers jours)
Il est important de faire attention à ne pas frotter l’oeil opéré pendant les 15 jours suivant l’intervention.
Des coques de protection oculaire doivent être portées pendant les 5 premières nuits.
Toutes les activités sont possibles sauf :
- la piscine
- les activités à risque de contusion
- le maquillage (8 jours)
Une vision utilisable est récupérée en quelques heures, et s’améliore au fil des semaines suivant l’intervention.
Le travail peut être repris dans la majorité des cas le lendemain de l’intervention. Il est cependant prudent d’aménager son emploi du temps pour éviter une surcharge de travail visuel la première semaine.
S’agissant d’une chirurgie de nature cosmétique, non prise en charge par la Sécurité Sociale, un arrêt de travail ne pourra pas vous être délivré.
Vous devez impérativement vous présenter aux consultations post-opératoires qui vous ont été fixées pour faire contrôler l’évolution et en particulier la cicatrisation de votre oeil. Ces consultations sont en général fixées à 7 jours (obligatoire), 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an (facultative) après la chirurgie. Elles peuvent être assurées si vous le souhaitez par votre ophtalmologiste traitant si celui-ci est d’accord pour le faire.
Suites à moyen terme (première année)
La natation et les sports nautiques peuvent être repris au bout de 3 semaines. La plongée, l’alpinisme etc.. ne sont pas contre-indiqués.
Une surcorrection initiale est fréquente et se traduit par une meilleure vision de près que de loin. Ceci s'équilibre en quelques jours à quelques semaines selon les sujets.
Les problèmes éventuels de qualité de vision (nocturne) et de sécheresse oculaire tendent à disparaître entre le 3ème et le 6ème mois post-opératoire.
Des ajustements (“retouches”) peuvent être nécessaires en cas d’imperfection de la correction obtenue. Ces ajustements se font en général 3 mois après la chirurgie (en pratique 1 mois par dioptrie de correction de myopie après l’intervention). La lamelle cornéenne est clivée manuellement sous microscope et une retouche au laser est réalisée dans les mêmes conditions que lors de l’intervention initiale.
Suites à long terme (après la première année
L’absence de correction optique résiduelle ne doit pas faire oublier les principes de médecine préventive habituelle.
Une consultation avec votre ophtalmologiste traitant est impérative tous les ans pour la surveillance de la vision de la pression intraoculaire et du fond d’œil dilaté.
Complications transitoires ou bénignes du Lasik (fréquentes)
Comme pour toute procédure chirurgicale, l’équipe par laquelle vous serez pris(e) en charge assurera des soins attentifs, diligents et conformes aux données actuelles de la science.
Malgré toutes les précautions nécessaires, des complications opératoires ou post-opératoires demeurent possibles et sont le plus souvent bénignes, mais parfois plus sérieuses.
La liste suivante décrit les principales complications rapportées à ce jour.
1) La sous-correction
L’effet chirurgical obtenu peut être insuffisant. La vision corrigée par lunettes ou par lentilles demeure en général la même qu’avant l’intervention.
Chez les hypermétropes, la sous-correction s’accompagne d’une gêne visuelle de près et de loin résiduelle, parfois fluctuante en fonction de la fatigue visuelle ou de la lumière ambiante.
2) La sur-correction
Chez les hypermétropes, ceci se traduit par une myopie, c'est-à-dire par une gêne en vision de loin. La vision de près est au contraire favorisée chez les sujets plus âgés (après 35 ans).
3) L’Anisométropie
On désigne par ce terme la différence de puissance optique entre les deux yeux, induite par la chirurgie lorsqu’un seul oeil a été corrigé, en attendant l’intervention du second oeil. Si cette différence est modérée (inférieure à 3 dioptries de myopie), un verre neutre peut-être adapté sur la monture habituelle. On peut également préconiser l’absence complète de correction lorsque la vision non corrigée de l’oeil opéré le permet. Nous recommandons actuellement l'intervention bilatérale simultanée pour éviter ces problèmes.
4) L’Astigmatisme régulier ou irrégulier
L’astigmatisme correspond à une perte de la régularité de la surface de la cornée induite par l’intervention ou la cicatrisation. L’effet de l’astigmatisme sur la vision non corrigée est variable en fonction de son degré, et se traduit par une limitation de la vision sans correction, et plus rarement par une diplopie monoculaire (vision double persistant lorsque l’on ferme l’autre oeil). Le plus souvent, cet effet peut être compensé par le port occasionnel ou permanent d’une correction par lunettes ou par lentilles de contact. Rarement, l’astigmatisme peut être responsable d’une réduction de la meilleure acuité corrigée. La cicatrisation de la cornée peut faire régresser partiellement ou totalement cet astigmatisme pendant 12 à 18 mois.
En cas de persistance d’une gêne significative au delà de cette période, un retraitement par le laser Excimer ou par d’autres techniques chirurgicales, demeure possible mais les résultats en sont aléatoires.
5) Les problèmes subjectifs de qualité de vision
La qualité de vision obtenue après LASIK est en règle générale comparable à celle associée au port de lunettes ou de lentilles de contact. Rarement, des troubles fonctionnels mineurs sont rapportés par les patients, alors que l’acuité visuelle obtenue sans correction est jugée très satisfaisante par ailleurs. Il peut s’agir d’une baisse de la résistance à l’éblouissement (par exemple, occasionnée par les phares de voiture lors de la conduite nocturne), d’une impression de vision “grisée” (gêne de la lecture dans ces conditions d’éclairage médiocre par exemple), ou encore la perception de halos lumineux autour des sources de lumière vive (notamment la nuit).
La majorité de ces problèmes est bien tolérée et le plus souvent rapidement réversible en quelques semaines à quelques mois.
6) Le ptosis
Le ptosis est la chute de la paupière survenant après la chirurgie de l’oeil, faisant paraître l’oeil plus “petit”, du fait du rétrécissement de la fente palpébrale. Cette complication, très rare après chirurgie réfractive, est réversible spontanément en quelques mois.
En cas de persistance gênante après un an, elle peut faire l’objet d’une correction chirurgicale simple, sous anesthésie locale.
7) La sécheresse oculaire
De nombreux sujets optant pour la chirurgie réfractive au laser Excimer, présentent une intolérance aux lentilles de contact, du fait le plus souvent d’une sécheresse de l’oeil. Après correction chirurgicale de la myopie, il est fréquent d’observer la persistance d’une gêne occasionnelle chez ces patients, (picotement oculaire, sensation de corps étranger déclenchée par le vent, la poussière, ou le froid).
Un traitement adapté (larmes artificielles à base de hyaluronate de sodium, sans conservateur, en unidoses ou en flacons spécifiques est utilisé à volonté pendant les 6 premiers mois et se révèle le plus souvent efficace et suffisant.
8) La sensibilité à la lumière
Chez les patients opérés avec l’Intralasik, il a été rapporté une sensibilité anormale à la lumière (« TLS ou transient light sensitivity syndrome »), gênante dans des cas très rare (1 sur 1000 environ).
Ces cas répondent bien au traitement local par des gouttes de cortisone si celui-ci est institué sans délai.
Ce problème est spécifique de l’Intralasik
9) La décompensation d’un strabisme latent
La correction chirurgicale de l'hypermétropie s’accompagne parfois d’une augmentation des difficultés en vision binoculaire chez les sujets présentant des antécédents de strabisme, ou un strabisme résiduel.
Ce problème est exceptionnel et peut être facilement détecté en cas de doute par un essai en lentilles de contact.
10) L'hémorragie sous conjonctivale
La succion nécessaire à la fixation du microkératome ou à l’application du laser femtoseconde sur l'oeil entraîne parfois une effusion de globules rouges par simple aspiration sous la conjonctive (membrane constituant le blanc de l'oeil).
Cette ecchymose superficielle est généralement très limitée, n’a aucune conséquence sur la vision et se résorbe spontanément en quelques jours.
Elle est légèrement plus fréquente avec l’Intralasik
Complications sévères du Lasik (rares)
Pendant la procédure :
1) Les problèmes de fonctionnement du laser excimer, du microkératome ou du laser femtoseconde
Les instruments utilisés pour la découpe lamellaire ou la sculpture de la cornée sont des matériels de très haute technologie. Malgré les soins particuliers apportés à leur maintenance, des dysfonctionnements sont possibles. Des tests de bon fonctionnement sont systématiquement réalisés immédiatement avant chaque intervention.
En cas de fonctionnement défectueux lors de ces tests, l’intervention peut être reportée de quelques jours pour permettre la révision du matériel.
2) Incidents de découpe lamellaire
Lors de la réalisation de la découpe cornéenne lamellaire, un blocage du microkératome, une perte de couplage entre l’instrument et la cornée ou d’autres problèmes mécaniques peuvent être responsables d’une découpe cornéenne irrégulière ou incomplète. Le chirurgien peut dans ce cas être amené à interrompre l’intervention qui est généralement reprogrammée 1 à 6 mois ultérieurement, après cicatrisation satisfaisante de la cornée.
Ces problèmes ne sont pas rencontrés avec la découpe au laser femtoseconde (Intralasik)
3) Décentrement d’ablation au laser excimer
Le décentrement de l’ablation au laser fait l’objet d’une prévention particulière au moyen d’un dispositif « eye tracker ». Ce dispositif est complété par le contrôle sous microscope opératoire par le chirurgien, et le contrôle sur vidéo-moniteur par l’assistant opératoire. La collaboration du sujet opéré est cependant importante. Le patient doit fixer, pendant les quelques secondes que dure l’ablation au laser, une lumière rouge clignotante, qui devient progressivement plus floue au cours de la procédure.
Malgré toutes ces précautions, il arrive très rarement qu’un décentrement de l’ablation puisse gêner la vision et nécessiter la réalisation d’une retouche au laser 1 à 6 mois plus tard.
4) Abrasion épithéliale
Le passage de l'instrument de découpe sur la surface de l'oeil nécessite une compression importante, responsable d'un effet de friction. Dans de rares cas, cette friction est suffisante pour entraîner l'abrasion du tissu de surface, appelé épithélium (équivalent de l'épiderme de la peau pour la cornée). Cette complication est favorisée par l'âge (plus fréquente après 50 ans), par l'ancienneté du port de lentille de contact (en particulier lentilles rigides) et par l'existence d'un défaut constitutif ou acquis (post-traumatique) de l'adhésion épithéliale. Il est important de signaler à votre chirurgien d'éventuels antécédents d'érosions récidivantes de la cornée, survenant notamment à l'ouverture des yeux le matin.
L'abrasion épithéliale n'a que très peu de conséquences lorsqu'elle est limitée. Dans le cas d'abrasion plus importante, la chirurgie peut être complétée, mais il est nécessaire de mettre en place une lentille de contact pendant 72 heures, et de contrôler l'état de l'oeil quotidiennement pendant cette période. En cas d'abrasion complète, l'ablation laser ne peut être réalisée et doit être reportée de quelques semaines.
L'abrasion épithéliale entraîne un risque accru d'inflammation de l'interface et d'invasion épithéliale de l'interface (voir ci-dessous).
Ces problèmes ne sont pas rencontrés avec la découpe au laser femtoseconde (Intralasik)
Après l’intervention:
1) L’Infection de la cornée
Comme après toute chirurgie, le tissu cornéen offre une plus grande sensibilité aux infections, dites « nosocomiales ». Des cas exceptionnels d’infection ou d’inflammation cornéenne, ont été décrits après LASIK, pouvant aboutir à la formation d’un abcès de cornée, et d’une cicatrice gênante pour la vision.
Une surveillance attentive au cours de la période postopératoire, notamment en cas de port de lentilles de contact thérapeutiques, permet de dépister une infection débutante et d’éviter les formes sévères pouvant entraîner des séquelles.
Le risque d’infection est semble-t-il minimisé avec la découpe au laser femtoseconde (Intralasik)
2) L’Invasion épithéliale de l’interface
Les cellules de la surface de la cornée peuvent au cours de la cicatrisation post-opératoire, s’insinuer au niveau de l’interface entre la lamelle cornéenne de surface et la cornée traitée par le laser. Cette cicatrisation anormale est responsable de la formation d’opacités et d’astigmatisme irrégulier. Elle peut nécessiter une réintervention sous anesthésie par goutte, afin de nettoyer l’interface.
L’invasion épithéliale est plus fréquente après reprise chirurgicale (retouche)
Ces problèmes semblent moins fréquents avec le laser femtoseconde (Intralasik)
3) L’inflammation de l’interface
L’inflammation de l’interface cornéenne (Syndrome SOS « Sand of the Sahara » ou DLK « Diffuse Lamellar Keratitis » survient dans les deux premières semaines suivant l'intervention. Il s'agit d'une réaction d'hypersensibilité (allergie retardée) à des composants des larmes ou de la flore microbienne de la surface de l'oeil. Il ne s'agit pas d'une infection.
Dans les formes bénignes, l'acuité visuelle est bien conservée, mais on ressent une impression de "voile", limitant la qualité de vision. Cet état nécessite l’instillation de gouttes de cortisone pendant une à deux semaines. Dans les formes plus sévères, extrêmement rares, l'acuité est limitée par l'intensité de la réaction inflammatoire. Ceci nécessite parfois une ré-intervention pour soulever le volet cornéen et irriguer directement l'interface avec une solution anti-inflammatoire de cortisone.
4) Problèmes de cicatrisation
Exceptionnellement, chez certains sujets, l’absence de cicatrisation de la cornée, peut contribuer à la formation d’un ulcère cornéen, pouvant évoluer vers la perforation du globe.
Les facteurs de risque sont les sécheresses oculaires sévères, dans le cadre de maladies générales dites "auto-immunes" telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, la périartérite noueuse, le syndrome de Sjogren etc...
Si vous pensez que vous, même ou l’un des membres apparentés de votre famille, êtes porteur d’une telle affection, nous vous encourageons vivement à le signaler avant l’intervention à votre chirurgien.
Contre-indications à la pratique d’un Lasik.
Les affections et problèmes suivants constituent des contre-indications relatives ou formelles à la pratique d'un Lasik.
Certaines sont détectées par les examens de dépistage préopératoire ou par l'interrogatoire conduit par votre chirurgien ophtalmologiste préalablement à l'intervention. N'hésitez pas à lui faire part des informations pertinentes concernant vos antécédents personnels ou familiaux.
Formelles
- Défaut de consentement éclairé
- Déficit fonctionnel significatif non compensé
- Infection aiguë loco-régionale ou systémique
- Immunodéficience acquise non équilibrée
- Connectivites actives
- Chirurgie palpébrale récente avec risque d’exposition
- Blépharite chronique non traitée
- Kératite sèche sévère
- Amétropie évolutive
- Kératocône, dégénérescence marginale pellucide
- Affection inflammatoire aiguë oculaire
- Vascularisation cornéenne stromale
Relatives
- Dystrophie de Cogan, kératalgies ou érosions récurrentes
- Herpès ou zona cornéen récurrent récent
- Hypoesthésie cornéenne significative
- Astigmatisme cornéen d’origine traumatique
- Ptérygion étendu à la zone de découpe du volet
- Cambrure cornéenne inadéquate (ex : trop plate pour une correction myopique importante)
- Pachymétrie cornéenne inadéquate (ex : trop mince pour une correction myopique importante)
Alternatives aux Lasik pour la correction chirurgicale de l'hypermétropie
Le Lasik est actuellement la technique majoritaire pour la correction chirurgicale de de l’hypermétropie, de l’astigmatisme et de la presbytie asssociés
Cette correction chirurgicale est une intervention élective à l’initiative du patient et non du médecin, car la correction par lunettes ou par lentilles de contact souples ou flexibles est le plus souvent possible.
D’autres techniques de chirurgie réfractive sont également possibles et présentent des avantages et inconvénients spécifiques par rapport au Lasik:
{it-) La photokératectomie réfractive (PKR) et le Lasek
La photokératectomie réfractive (PKR) consiste à aplatir le centre de la cornée chez le sujet myope et la périphérie de la cornée chez le sujet hypermétrope en appliquant directement le laser excimer à la surface de la cornée, sans découper au préalable le volet cornéen (capot) qui caractérise le Lasik.
On réalise initialement une simple abrasion de la couche superficielle de la cornée (l’épithélium) dans la PKR. Dans le Lasek, l’épithélium est détaché à l’alcool et repositionné en fin d’intervention, ce qui peut, de façon inconstante, accélérer la cicatrisation.
La PKR et le Lasek sont encore pratiqués par 5 à 90% des chirurgiens, dans 1 à 100% des cas opérés, selon les pays (environ 30% des cas en France).
En pratique, la majorité des chirurgiens expérimentés réservent actuellement la PKR ou le Lasek:
- aux faibles hypermétropies (inférieures à +1.50 dioptrie)
- aux cornées très minces (inférieures à 500 microns)
- aux contre-indications du Lasik
Avantages
- Simplicité : la PKR évite l’apprentissage difficile de la découpe du Lasik et les complications potentielle de cette découpe du volet cornéen
- Efficacité : au final, les résultats visuel de la PKR sont les même que ceux du Lasik pour les hypermétropies de moins de 3.00 dioptries.
- Coût : le coût de la PKR est inférieur d’environ 200 euros à celui du Lasik
Inconvénients
- Le confort de la PKR est nettement moins bon que celui du Lasik. Dans les études comparatives, plus de 90% des patients préfèrent le Lasik à la PKR.
- La douleur induite par la PKR est très sévère et durent en moyenne 3 jours. Elle nécessite des traitement anti-douleur puissants, dont l’effet n’est cependant le plus souvent que partiel.
- Le délai de récupération de la vision est plus long. Il faut en moyenne 4 jours pour revoir clair, et une semaine à un mois pour récupérer une acuité visuelle normale. De ce fait il est difficile de proposer une chirurgie bilatérale simultanée, et le délai entre l’opération des deux yeux est de 1 semaine à 1 mois en général, ce qui pose le problème du déséquilibre visuel entre les deux yeux.
- La réaction de cicatrisation de la surface de la cornée, variable selon les individus, peut gêner la vision nocturne et altérer la précision de correction optique. La cicatrisation (« haze » peut en particulier faire régresser partiellement le résultat visuel obtenu initialement au cours de la première année. Il faut notamment éviter l’exposition solaire, ou la grossesse pendant les 6 mois suivant l’intervention, car ces facteurs peuvent influencer la cicatrisation.
- La cicatrisation complète n’étant achevée qu’en 12 à 18 mois, les retouches éventuellement nécessaires ne peuvent être pratiquées qu’au terme de ce délai, alors qu’en Lasik elle peuvent être pratiquée 1 à 8 mois après l’intervention (en pratique 1 mois par dioptrie de myopie initiale)..
Les Inlays
Les Inlays sont des lentilles souples hydrophiles de très petite dimension (5 x 0.1 mm) qui sont insérés dans l’épaisseur de la cornée centrale après réalisation d’un volet au moyen d’un microkératome ou du laser femtoseconde.
Ces lenticules permettent de faire bomber le centre de la cornée et de corriger les hypermétropies jusqu’à +5.00 dioptries.
Cependant la correction par les Inlays est moins précise que celle du Lasik.
En pratique, les Inlays sont réservés à la correction des hypermétropies de +3.00 à +5.00 et de certains cas de presbytie.
{it-) Les implants phakes
Les implants phakes sont des lentilles intraoculaires que l’on met en place chirurgicalement à l’intérieur du globe, en laissant le cristallin naturel. Ceci les distingue des implants pseudo- phakes que l’on utilise habituellement pour remplacer le cristallin naturel dans la chirurgie de la cataracte.
Il existe plusieurs modèles selon le matériau et le mode de fixation dans l’œil.
En avant de l’iris (entre l’iris et la cornée
- Fixation angulaire souple hydrophile (implant Icare Corneal)
- Fixation angulaire rigide (implant GBR / Vivarte Ioltech)
- Fixation irienne rigide (Artisan / Verysize Ophtec)
En arrière de l’iris (entre l’iris et le cristallin)
- Fixation ciliaire (ICL Staar)
- Flottant (PRL Ciba)
En pratique, les implants phakes sont actuellement utilisés :
- pour corriger les fortes anomalies optiques de l’œil (hypermétropie de + 3 à + 6 dioptries)
- en cas de cornée mince (inférieure à 500 µm)
- en cas de contre-indication au Lasik (cornée
- plus rarement, pour corriger la presbytie (implant NewLife Ioltech)
Avantages
- Chirurgie relativement simple pour un chirurgien expérimenté
- Réhabilitation visuelle très rapide (quelques heures en général)
- Efficacité importante : l’acuité non corrigée postopératoire est souvent supérieure à l’acuité corrigée pré-opératoire. La meilleure acuité visuelle corrigée est en effet améliorée dans plus de 2/3 des cas chez les forts myopes car l’image perçue est agrandie de 20% environ par l’implant
- Excellente qualité de vision pour le myopies fortes (la vision nocturne est améliorée)
- Chirurgie réversible (l’implant peut être enlevé, notamment lors d’une future opération de la cataracte)
Inconvénients
- Chirurgie plus invasive (« agressive pour l’oeil ») que le Lasik
- Nécessité d’opérer les deux yeux à 8 jours d’intervalle au minimum
- Coût plus élevé que pour le Lasik (en moyenne 1800 Euros par œil en fonction de l’implant)
- Nécessité d’une surveillance annuelle rigoureuse (microscopie spéculaire) pour détecter les complications exceptionnelles mais potentiellement sérieuses (œdème de cornée)
{it-) La chirurgie du cristallin clair et de la cataracte
La chirurgie de la cataracte consiste à remplacer le contenu du cristallin (lentille naturelle en arrière de l’iris) par un cristallin artificiel (implant intraoculaire). Cette intervention qui utilise une sonde d’émulsification et d’aspiration à ultrasons se déroule sous microscope opératoire, avec une anesthésie topique (instillation de collyre ou de gel anesthésique), dure environ 10 à 15 minutes et ne nécessite pas de suture en général.
La chirurgie du cristallin peut être appliquée en l’absence de cataracte dans certains cas (chirurgie du cristallin clair).
Une chirurgie de l’astigmatisme peut être associée dans le même temps opératoire. Un implant multifocal (Restore ® ou Array ®) ou un système de monovision peut être prévu pour compenser la presbytie.
En pratique,
la chirurgie du cristallin est une option efficace et précise à partir de 50 ans pour la correction des hypermétropies fortes (+4 à + 12 D) difficiles ou impossibles à corriger en Lasik.
Avantages
- Chirurgie relativement simple pour un chirurgien expérimenté
- Réhabilitation visuelle très rapide (quelques heures en général)
- Efficacité importante : gain d’acuité et de qualité de vision souvent très important
- Excellente qualité de vision pourles hypermétropes forts
- Prise en charge par l’assurance maladie et la mutuelle en cas de cataracte
Inconvénients
- Chirurgie plus invasive (« agressive pour l’oeil ») que le Lasik
- Risque d’infection oculaire plus important mais exceptionnel (1 à 3 cas sur 1000)
- Risque de décollement de rétine légèrement majoré chez les forts myopes (nécessité d’une surveillance rétinienne annuelle rigoureuse par la suite)
- Nécessité d’opérer les deux yeux à 8 jours d’intervalle au minimum
- Perte de l’accommodation résiduelle si pratiquée avant 50 ans.
Information complémentaire
Nous vous engageons à compléter éventuellement cette information par la consultation des sites internet suivants :
- www.chirurgie-œil.com
- www.intralasik.fr
- www.zyoptix.com et www.zyoptix.fr
- www.cliniquevision.com (CR-Rom disponible sur demande)
- www.presbylasik.info
- www.anaes.fr/publications/ophtalmologie
- www.snof.org/chirurgie/
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