Chirurgie du glaucome
Qu'est ce que le glaucome chronique primitif à angle ouvert ?
Le glaucome chronique est l'une des principales affections responsable de cécité dans le monde industrialisé.
Le glaucome chronique à angle ouvert (GPAO), le plus fréquent, est lié à la diminution de la perfusion sanguine et de l'oxygénation du nerf optique du fait de l'augmentation de la pression intra-oculaire (improprement appelée "la tension de l'oeil").
La souffrance du nerf optique entraîne progressivement la disparition des fibres nerveuses responsable du transfert de l'information visuelle de la rétine au cerveau.
L'acuité visuelle centrale reste longtemps normale et le glaucome chronique est donc asymptomatique (le patient ne se rend compte de rien jusqu'à un stade très avancé).
Le dépistage systématique et la surveillance des glaucomes par l'examen du champ visuel et de l'aspect du nerf optique au fond d'oeil est donc très important.
Y a-til différentes formes de glaucomes ?
Le glaucome chronique à angle ouvert (GPAO) est le plus fréquent.
Il existe de nombreuses autres formes de glaucome chronique
- par pseudo-exfoliation capsulaire
- par dispersion pigmentaire
- post-traumatique
- secondaire à la prise prolongée de collyres corticoides
- postopératoire après greffe de cornée
etc...
Il existe aussi une forme beaucoup plus rare de glaucome aigu par fermeture de l'angle (voir ci-dessous)
Quels sont les sujets à risque ?
On estime que 7% de la population de plus de 50 ans présente un risque de glaucome évolutif.
Un dépistage par l'ophtalmologiste est recommandé à partir de 35 ans (mesure de la pression intra-oculaire, examen du fond d'oeil, analyse du champ visuel).
Les 10 principaux facteurs de risque d'un glaucome sévère sont les suivants:
1. Antécédent de glaucome dans la famille
2. Maladie circulatoire générale (infarctus, accident vasculaire)
3. Début avant 40 ans
4. Presssion intraoculaire élevée (plus de 21 mm de mercure)
5. Epaisseur cornéenne réduite
6. Anomalies de l'angle irido-cornéen
7. Dispersion pigmentaire ou pseudoexfoliation
8. Excavation du nerf optique au fond d'oeil
9. Altération du champ visuel lors du diagnostic
10. Evolutivité lors des examens initiaux
Quel est le traitement du glaucome ?
Le traitement de la majorité des glaucomes chroniques est médical et repose sur l'instillation de collyres anti-glaucomateux hypotonisantspour faire baisser la pression intraoculaire en dessous de la pression cible.
La pression cible dépend de chaque individu et tient compte des facteurs de risques décrit ci-dessus (notamment l'épaisseur cornéenne et les facteurs circulatoires).
Dans certain cas, le traitement médical est inefficace et ne suffit pas à abaisser la pression intra-oculaire ou à préserver le nerf optique et le champ visuel.
L'intervention chirurgicale est alors indiquée.
Quels sont les principes du traitement chirurgical du glaucome ?
Les chirurgies filtrantes
Le plus souvent on réalise une chirurgie "filtrante" constitant à façonner une valve dans l'épaisseur de la paroi de l'oeil, afin de permettre à l'humeur aqueuse de s'échapper dans une bulle de filtration conjonctivale sous la paupière supérieure.
Il existe plusieurs techniques chirurgicales:
- sclérectomie profonde non perforante (brabéculectomie ab externo)
- trabéculectomie
- implantation d'un drain ou d'une valve
Les affaiblissements ciliaires
Plus rarement on réduit la production d'humeur aqueuse en détruisant une partie du corps ciliaire (entre l'iris et la rétine) par différentes méthodes physiques:
- cryoapplication à -80°C
- ultrasons
- laser diode transcléral
- endolaser diode
- endodiathermie
Qu'est ce que le glaucome aigu ?
Dans de rare cas, l'augmentation de la pression intraoculaire peut être brutale et très importante.
Ce glaucome aigu est lié à l'obstruction des voies naturelles d'écoulement de l'humeur acqueuse entre l'iris et la cornée (angle irido-cornéen étroit ou fermeture de l'angle).
Le traitement du glaucome aigu par fermeture de l'angle est une urgence chirurgicale et repose sur la réalisation d'une iridectomie périphérique chirurgical ou au Lase YAG.
On peut également associer à ce traitement, une trabéculectomie ou une chirurgie de la cataracte, en urgence différée.
Peut-on éviter le glaucome aigu ?
Un dépistage des facteurs de risque du glaucome aigu est souhaitable à partir de 50 ans.
Ce dépistage est impératif chez les sujets hypermétropes (ceux dont les lunettes pour voir de loin ont un effet grossissant, comme des loupes).
L'examen ophtalmologique permet notamment de détecter les principales anomalies favorisant la survenue d'une glaucome aigu par fermeture de l'angle
- hypermétropie
- antécédents familiaux de glaucome aigu
- prise habituelle de médicament à effet mydriatique (dilatant la pupille)
- augmentation de taille du cristallin
- diminution de profondeur de la chambre antérieure
- étroitesse de l'angle iridocornéen
Des examens complémentaires confirment la nécessité éventuelle d'un traitement préventif du glaucome aigu par fermeture de l'angle
- examen de l'angle irido-cornéen par gonioscopie
- épreuve de provocation (mesure répétée de la pression intraoculaire après dilatation au cabinet de l'ophtalmologiste)
- mesure de l'ouverture de l'angle iridocornéen par topographie d'élévation du segment antérieur (Orbscan II)
- mesure dynamique de fermeture de l'angle irido-cornéen à l'obscurité en échographie de très haute fréquence (UBM)
Le traitement préventif par iridotomie au laser YAG est simple, efficace et défnitif
L'iridotomie consiste à établir une communication entre la chambre antérieure et la chambre postérieure de l'oeil en perçant un petit orifice au niveau de la racine de l'iris au moyen d'un laser YAG photodisruptif.
Il s'agit d'un traitement simple, rapide (1 à 5 minutes)réalisé en ambulatoire, au cabinet de l'ophtalmologiste.
Le traitement est indolore et sans danger particulier. Il ne nécessite pas d'anesthésie.
L'effet du traitement est définitif et permet d'exclure le risque de glaucome aigu par fermeture de l'angle.
