Chirurgie de la rétine
- Dr Michael Assouline, Paris (Introduction)
- Dr Catherine Favard, Paris (Examens et traitements laser de la rétine)
- Dr Babak Mashhour (Chirurgie vitréo-rétinienne)
Mise à jour
02/07/2005
Introduction
Qu’est ce que la rétine ?
Si l’on compare l’œil à une caméra, la rétine joue le rôle du film photographique ou du capteur CCD vidéo.
C'est une « membrane » sensible à la lumière qui tapisse le fond du globe oculaire.
La rétine transforme les rayons lumineux qui traversent l’objectif de l’œil (la cornée, la pupille de l’iris et le cristallin) en influx nerveux. Ce message est transmis par le nerf optique au cerveau qui convertit l’influx nerveux en images.
Quelle est la structure de la rétine ?
La rétine est fine et fragile comme une feuille de « papier bible mouillée ».
Ce feuillet transparent est surtout formé de cellules sensorielles dont les terminaisons nerveuses se réunissent pour former le nerf optique qui sort de l'arrière du globe pour traverser l’orbite et rejoindre le cerveau.
Le point de sortie du nerf optique au travers de la paroi du globe s’appelle la papille.
La papille est dépourvue de cellules sensorielles et correspond au point aveugle du champ visuel (tache aveugle de Mariotte).
La rétine est en fait constituée de deux couches de cellules :
- La couche pigmentaire qui est la couche la plus profonde et qui est en contact intime avec la choroïde, couche de vaisseaux dont le rôle est de participer à la nutrition et l’oxygénation de la rétine.
- La couche de cellules sensorielles, qui est au contact direct de l'humeur vitrée et qui est constituée de plusieurs types de cellules, chacune de ces cellules ayant un rôle précis dans la vision.
o Cellules photoréceptrices (cônes, de bâtonnets)
o Cellules intermédiaire (bipolaires)
o Cellules de transmission (ganglionnaires) dont les prolongements (axones) constituent le nerf optique
Comment la rétine fonctionne-t-elle ?
Fonction sensorielle de la rétine
La rétine est un tissu nerveux qui est en réalité une expansion du tissu cérébral à l’intérieur du globe oculaire.
La rétine fonctionne comme un écran digital. Chaque point lumineux de cet écran est constitué d'un pixel, c'est à dire d'un carré microscopique, qui contribue à la formation de l’image globale.
Lorsqu'un rayon lumineux atteint la rétine, il stimule une ou plusieurs cellules sensorielles. Ces cellules sensorielles transforment cette stimulation en influx nerveux, conduit par le nerf optique jusqu'au cerveau.
La densité des cellules sensorielles est telle, que les pixels sont extrêmement fins.
La vision humaine est d'une précision plusieurs milliers de fois plus précise que le meilleur écran d'ordinateur.
Les cellules rétiniennes sont spécialisées :
- Les cônes sont capables d'analyser la longueur d'onde de la lumière qu'ils reçoivent. Cette sensibilité fait qu'ils sont capables de « voir » c'est-à-dire de « coder » les différentes couleurs.
- Les bâtonnets sont seulement sensibles à l'intensité de la lumière (forte ou faible).
Ces deux types de cellules ont donc une action complémentaire.
La vision précise, permettant le maximum d'acuité visuelle ainsi que la vision des couleurs se trouve au centre de la rétine, sur la zone de convergence des rayons lumineux, qu'on appelle la macula (1,5 mm ou 1500 µm diamètre) centrée sur la fovéa (500 µm de diamètre) dont le point central est la foveola. La concentration en cônes y est maximale.
La vision en faible luminosité ainsi que du champ de vision périphérique, est permise par les cellules périphériques de la rétine, principalement les bâtonnets.
Les cellules bipolaires sur lesquelles se connectent les cônes et les bâtonnets, font la synthèse de ces informations et envoient le résultat au cerveau par l'intermédiaire de cellules dites ganglionnaires.
La répartition des cônes et des bâtonnets est assez sophistiquée. La densité de cônes diminue vers la périphérie.
L’organisation des connexions entre les cellules au sein de la rétine est particulièrement complexe, selon des « champs récepteurs » capables de discriminer et d’amplifier le contraste des « images », ainsi que d’affiner la perception des mouvements, avant leur traitement final par le cerveau.
Si toute l'attention du regard est fixée sur un point précis (lecture par exemple), les cônes interviennent de façon dominante, de façon à pouvoir enregistrer des détails de forme et de couleurs les plus précis.
Si l’attention est focalisée sur l’environnement (déplacement et orientation par exemple) le champ de vision périphérique est plus important, et c’est la perception des mouvements (mesurée en variation d'intensité lumineuse au moyen des bâtonnets) qui est dominante.
Le cerveau sélectionne parmi les messages visuel peut sélectionner « ce qui l'intéresse » en filtrant les autres informations, en mode « veille » pour pouvoir répondre à une variation inattendue de l’environnement.
Maintenance et nutrition de la rétine
La rétine est un tissu métaboliquement très actif.
Le pigment photosensible nécessaire à la conversion de l’énergie lumineuse en influx nerveux est synthétisé en grande quantité en permanence.
Ceci implique de forts besoins en oxygène, en nutriments (sucres et acides aminés), en vitamines antixoydantes (vitamine A, vitamines E, vitamine C) et en oligoéléments (zinc, sélélium…).
Comme le pour le tissu nerveux cérébral, il existe une barrière étanche entre les vaisseaux et les cellules nerveuses.
Les apports de la rétine sont assurés par un double système de vaisseaux sanguin
- les vaisseaux rétiniens sont à la surface de la rétine et sont des division des artère et veine centrale de la rétine émergeant du nerf optique. Ce système assure les apport du tiers superficiel de la rétine.
- Les vaisseaux choroidiens sont sous la rétine, dont ils sont séparés par l’épithélium pigmentaire et la membrane de Bruch. Ce système assure les apports des 2/3 profonds de la rétine.
L’oxygène diffuse à partir de ces vaisseaux au travers de la rétine.
Quels sont les symptômes des maladies de la rétine ?
Certaines maladies de la rétine peuvent évoluer sans aucun signe avant-coureur.
Le plus souvent cependant, des symptômes très spécifiques, mais fréquemment méconnus, sont perçus par le sujet.
Il s’agit notamment
- D’éclairs spontanés et répétés devant les yeux (phoshènes).
- D’impression de vision déformée ou d’ondulations des lignes au centre de l’image (métamorphopsies).
- De taches ou « zones » noires et fixes au centre du champ visuel (scotome central)
- D’une amputation du champ visuel périphérique (scotome périphérique)
- De « points », « mouches », « anneau », « nuages », « fils » ou « toiles d’araignée », et autres « corps flottants » mobiles devant la vision (myodesopsies)
- D’une diminution de l'acuité visuelle prédominant sur la vision de près par rapport à la vision de loin.
Tous ces signes imposent la consultation en urgence d'un ophtalmologiste
Quelles sont les principales maladies de la rétine ?
Les maladies de la rétine sont particulièrement variées
On peut lister principalement, par ordre d’importance sur le plan de la santé publique
- La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
- La rétinopathie diabétique non proliférente (RDNP) et proliférente (RDP)
- L’occlusion veineuse de la rétine (OVR)
- Les lésions de la périphérie rétinienne prédisposant au décollement de rétine (LPR)
- Le décollement de rétine (DR)
- La maculopathie myopique (MM)
- Les membranes épirétiniennes maculaires (MER)
- Les trous maculaires (TM)
- L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OAVR)
- La toxoplasmose chorio-rétinienne (TCR)
- La rétinopathie des prématurés (ROP)
- Les rétinopathies pigmentaires (RP)
- Les maladies génétiques de la macula (Stargardt, Best etc…)
- Les drépanocytoses (DRP)
Examens et traitements Laser de la rétine
Quels sont les examens de la rétine pratiqués par l’ophtalmologiste ?
Le plus simple est le fond d'œil, réalisé par tout ophtalmologiste au cabinet, voire au lit chez un patient hospitalisé.
Les autres examens sont plus complexes et sont souvent effectués dans des centres spécialisés
- Test d’Amsler
- Etude de la vision des couleurs
- Champ visuel maculaire
- Champ visuel périphérique
- Micropérimétrie
- Electrorétinographie
- Electro-oculographie
- Angiographie rétinienne à la fluoresceine
- Angiographie rétinienne et choroidienne infrarouge au vert d’indocyanine (ICG)
- Tomographie en cohérence optique (OCT)
- Echographie
• Le fond d’oeil
Le fond d’œil « non dilaté » ne permet de voir que la papille du nerf optique, la macula, les vaisseaux principaux du pôle postérieur et la moyenne périphérie de la rétine.
Le fond d’œil « dilaté » nécessite l’instillation de gouttes (Tropicamide Mydriaticum ®, Noepinephrine Néosynéphrine 10% ®, Cyclopentholate Skiacol ®) dans l’œil. Un temps d’attente de 5 à 60 minutes (en général 20 minutes, plus chez le patient diabétique ou glaucomateux) est requis pour obtenir un effet suffisant. Cette dilatation gêne la vision de près et de loin de façon variable selon les sujets. Il est prudent de s’abstenir de conduire pendant quelques heures..
Il existe plusieurs méthodes d’examen du fond d’œil en fonction de l’instrument optique utilisé.
-L’ophtalmoscope direct monoculaire
-L’ophtalmoscope indirect binoculaire
-Le biomicroscope avec verre « direct » de Goldman à 3 miroirs
-Le biomicroscope avec lentille « indirecte » asphérique non contact type Volk
-Le microscope opératoire avec lentille de contact directe
-Le microscope opératoire avec panfunduscope inversé
-Le rétinographe avec ou sans optique « non mydriatique »
-Le scanning laser opthalmolscope
• Echographie.
L’échographie permet l’exploration de l’œil même si celui-ci a perdu sa transparence (en cas d’hémorragie intra-oculaire, par exemple).
L’examen se fait à travers un gel qui est déposé sur les paupières. Une sonde à ultrasons est appliquée doucement à la surface du gel et l’image est analysée sur écran. L’examen est indolore.
• Tomographie en cohérence optique (OCT)
L’OCT permet d’obtenir, grâce à un faisceau de lumière, une image sous forme de « coupes optiques » de la rétine ou du nerf optique. L’image obtenue est superposable à une section anatomique
L’examen est sans contact et indolore
Cet examen est indiqué pour l’examen de la macula (partie centrale de la rétine) et du nerf optique, dans le glaucome.
• Angiographie en fluorescence
L’injection indolore de fluorescéine dans une veine du bras permet la photographie des vaisseaux rétiniens et des fuites éventuelles de colorant.
L’angiographie Fluo est indiquée dans la DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge), la rétinopathie diabétique, les occlusions vasculaires et les autres maladies de la rétine et de la choroïde
La numérisation rend les résultats accessibles de façon instantanée et supprime le délai d’attente pour le développement des photos. Ceci permet d’adapter le traitement plus rapidement. Les calques numériques permettent également de guider le traitement laser avec une très grande précision.
• Angiographie numérisée ICG
Il s’agit de la même technique que pour l’angiographie en fluorescence, mais le colorant utilisé est différent (vert d’indocyanine), et les photos sont prises avec une caméra infra-rouge spécifique.
L’angiographie ICG est indiquée dans la DMLA et certaines maladies de la rétine et de la choroïde, lorsque l’on veut étudier la circulation ou les lésions profondes (choroïdiennes), ou lorsque les lésions sont masquées par du sang.
• Electrophysiologie :
Les examens électrophysiologiques (électrorétinographie, électrooculographie) permettent d'évaluer l'activité électrique de la rétine.
• Potentiels évoqués visuels
Les potentiels évoqués visuels testent la « perméabilité » des voies nerveuses visuelles de la rétine au cerveau.
Quels sont les différents traitements au laser de la rétine ?
• Laser Argon (vert ou bleu)
Principe : IL s’agit d’un laser « gazeux ». L’énergie délivrée par le laser est transformée au niveau de la rétine en chaleur : il en résulte une micro-brûlure correspondant à une photocoagulation .
Indications :
- Prévention du décollement de la rétine
- Certaines formes de DMLA
- Rétinopathie diabétique
• Laser Diode
Principe : l’énergie délivrée par le laser est transformée au niveau de la rétine en chaleur : il en résulte une micro-brûlure correspondant à une photocoagulation. Le laser diode emet dans des longuers d’onde comparable à celle de l’argon. Il s’agit simplement d’une laser « solide » plus moderne et plus facile à entretenir que l’argon.
Indications : les même que celles de l’Argon auxquelles s’ajoute la PDT (voir plus loin)
• Laser Krypton
Principe : l’énergie délivrée par le laser est transformée au niveau de la rétine en chaleur : il en résulte une micro-brûlure correspondant à une photocoagulation.
Indications : Par rapport au laser Argon, le Laser Krypton (rouge) présente deux avantages
- l’énergie est moins absorbée par le sang. Le Krypton peut être utilisé au travers d’une hémorragie
- l’énergie est moins absorbée par le pigment jaune de la macula. Le Krypton peut être utilisé pour traiter les lésion proche du centre de la rétine
-
• PDT (photo-thérapie dynamique) à la Visudyne
Principe : on injecte dans une veine du bras de la Visudyne. Ce colorant absorbe de façon sélective l’énergie du laser Diode ce qui permet un traitement très spécifique des vaisseaux sanguins indésirables, sans léser les tissus avoisinants de la rétine centrale.
Indication : Traitement majeur des néovaisseaux de la DMLA lorsque ceux-ci sont centraux (rétrofovéolaire ou juxta fovéolaires) afin de préserver la fonction visuelle de la rétine centrale.
• TTT (thermo-thérapie transpupillaire)
Principe : on utilise le laser Diode avec des énergies faible et des temps d’exposition très prolongé pour « chauffer » la rétine ou la choroide, sans la brûler.
Indications : certaines formes de DMLA et de tumeur de la choroide
Chirurgie vitréo-rétinienne
Quelles sont les différentes interventions de chirurgie vitréo-rétinienne ?
Décollement de rétine
- principes
o chirurgie par voie externe
o chirurgie endovitréenne
- déchirure géante
- DR du pseudophaque
- Prolifération vitréo-rétinienne (PVR)
Chirurgie maculaire
- membranes épi-rétiniennes maculaires
- trous maculaires
- syndrome d’interface vitréo-maculaire
Chirurgie vasculaire
- membranes néovasculaires choroïdiennes
- occlusions veineuses
Rétinopathie diabétique proliférante
- hémorragies intravitréennes
- décollement de rétine tractionnel
- œdème maculaire par traction vitréo-maculaire
Chirurgie des inflammations et infections
- endophtalmies post opératoires
- uvéïtes postérieures
- vasculopathies périphériques
Chirurgie combinée : cataracte et rétine
- chirurgie maculaire combinée
- chirurgie du décollement de rétine combinée
Chirurgie des oedèmes maculaires
- œdème maculaire du pseudophaque
- œdème maculaire du diabétique
- injection intravitréenne
Chirurgie des complications de la chirurgie du segment antérieur
- luxation du noyau ou de fragments nucléaires
- luxation d’implant
- hémorragie expulsive
-
Traumatologie
- plaies sclérales et sclérocornéennes
- décollements de rétine
- corps étrangers intra-oculaires
Chirurgie endoscopique
- principes
- indications
Transplantation et prothèse rétiniennes
- transplantation des photorécepteurs
- prothèse rétinienne
- vision artificielle
Pathologies rétiniennes pédiatriques
- décollement de rétine
- rétinopathie des prématurés
Quels sont les types d'anesthésies pratiqués pour la chirurgie vitréo-rétinienne ?
Anesthésie locorégionale et chirurgie rétino-vitréenne
- anesthésie locale péribulbaire
- anesthésie sous-ténonienne
Quelles sont les suites des chirurgies rétino-vitréennes ?
- décollement de rétine
- membrane épimaculaire
- trou maculaire
- rétinopathie diabétique
- injection intravitréenne
